Высокое качество препарирования полости – ключ к успеху реставрации

5 сентября 2017

Введение

Патология зубов, такая как кариес, эрозии, стираемость и перелом, требуют реставрации для восстановления их формы и функции. При принятии решения о лечении той или иной патологии необходимо принимать во внимание биологические и механические факторы, касающиеся зуба и окружающих тканей. Препарирование зубов заключается в механическом изменении дефектного, травмированного или пораженного зуба, чтобы создать условия для реставрации пломбировочным материалом для восстановления нормальной формы и функции, включая эстетическую коррекцию при необходимости (1). Как часть процесса препарирования, может потребоваться удаление здоровых тканей зуба для адекватной фиксации пломбировочного материала и/или из-за того, что тонкие, хрупкие участки, оставшиеся после формирования полости, могут представлять риск дальнейшего распространения кариозного процесса, появления чувствительности и болевых ощущений или скола зуба или реставрации во время функции.

В данной статье рассмотрены принципы формирования полостей боковых зубов под прямые реставрации из амальгамы и композитных материалов. Препарирование полостей может подразделяться по виду используемого пломбировочного материала. При применении амальгамы требуется традиционное формирование полости с определенной формой и наклоном стенок и глубиной и толщиной оставшихся тканей зуба. Под адгезивные реставрации с помощью композитных материалов и стеклоиономеров проводят модифицированное препарирование, которое не требует строго определенной глубины полости и формы ее стенок, поскольку эти пломбировочные материалы обладают способностью к адгезии к эмали и дентину.

Фундаментальные концепции препарирования полостей

Как традиционное препарирование под амальгаму, так и модифицированное препарирование под композитные материалы, требует соблюдения одних и тех же фундаментальных принципов (1). Эти принципы включают следующее:

  1. Удаление всех хрупких структур зуба, особенно эмали без подлежащего дентина.
  2. Принимать во внимание причину, по которой проводится реставрация; удалять кариозные ткани или дефектную реставрацию.
  3. Сохраненные после препарирования ткани зуба должны быть как можно более прочными.
  4. В процессе препарирования должны использоваться только высококачественные боры.
  5. Защита пульпы.
  6. Создание условий для прочной и долговечной реставрации.

Соблюдение этих фундаментальных концепций позволяет врачу выполнить все задачи препарирования.

Наиболее раннее описание научных основ препарирования полостей было представлено Блэком (2). По мере изменения пломбировочных материалов и появления адгезивных материалов также изменялось и понимание оперативных процедур препарирования, и оригинальные концепции Блэка были модифицированы (3-5). 

В настоящее время препарирование под амальгаму и композитные материалы требует удаления всех дефектов (кариозных тканей, переломов, дефектных реставраций), защиты пульпы, максимально консервативного удаления здоровых тканей зуба и формирование такой полости, которая обеспечила бы прочность реставрации под действием нормальных и парафункциональных окклюзионных сил и жевательной нагрузки, а также прочность тканей зуба во время функции.

Препарирование полостей можно разделить на два основных этапа: 

  1. Первый или начальный этап включает применение твердосплавного или алмазного бора для удаления кариозных тканей и хрупких структур зуба, чтобы границы препарирования во всех направлениях достигали здоровых тканей. Это соответствует оригинальному созданию формы полости по Блэку и определяет окончательные размеры полости без расширенного препарирования пульпарной и аксиальной стенок. 
  2. Второй этап препарирования состоит в завершении формирования полости и включает удаление оставшихся кариозных тканей, старого пломбировочного материала, аппликацию изолирующих прокладок для защиты пульпы и финализацию формирования полости с созданием дополнительных ретенционных пунктов, например, выемок, бороздок, выпуклостей и т.д., и удаление всех хрупких тканей зуба, имеющих риск скола в процессе функции. На этом втором этапе также будет проведено финишное препарирование стенок полости и специальная обработка ее краев, например, создание скосов эмали.

Несмотря на то, что существуют общие задачи препарирования полостей под амальгаму и композитные реставрации, препарирование разных классов полостей (I, II, III, IV и V) имеет свои особенности. Чтобы облегчить препарирование зубов под амальгаму и композитные материалы, можно использовать твердосплавные боры специальной формы, которые позволяют получить желаемый наклон, форму и глубину стенок полости для соблюдения фундаментальных принципов, описанных выше, что позволяет получить успешные и долговечные реставрации. 

Необходимо отметить, что высококачественные твердосплавные боры режут быстрее и эффективнее, при этом с меньшим риском для пульпы.(6, 7) Ниже представлены требования к препарированию полостей. В таблице 1 приведены основные концепции препарирования зубов под амальгаму и композитные материалы в сравнении.

Таблица 1 Препарирование боковых зубов под амальгаму и композитные материалы

Амальгама

Композитные материалы

Границы полости

Включают дефект (кариес, скол, дефектная пломба)

то же

Полости по II классу - могут требовать разрушения проксимального контакта

то же

Включает подозрительные ямки и фиссуры

нет, в этом случае проводят герметизацию

Глубина расположения пульпарной стенки полости (модифицированное препарирование)

1,5-2,0 мм

Только в пределах дефекта

Глубина аксиальных стенок полости (модифицированное препарирование)

0,2-0,5 мм в пределах эмалево-дентинной границы

Только в пределах дефекта

Края полости; без нагрузки

90 градусов

То же на окклюзионной поверхности

Скос для эстетики и герметизации; без нагрузки

нет

На вестибулярной, оральной и контактной поверхностях

Шероховатость стенок полости

Гладкая – средняя

Средняя - шероховатая

Инструменты для препарирования

Бороздчатые твердосплавные боры, алмазные боры

То же

Первичная ретенция

Окклюзионная конвергенция

Обычно не требуется, ретенция обеспечивается за счет адгезии

Вторичная ретенция

Пазы, бороздки, выступы, штифты

Адгезия; для больших полостей - борозды

Резистенция

Плоское дно, закругленные углы, ящикообразная форма, адекватная глубина полости

То же для больших полостей и при замене старых реставраций; без особенностей для минимально инвазивного препарирования и маленьких и средних полостей

Адаптировано из Roberson TM. Fundamentals in tooth preparation. In Art and Science of Operative Dentistry, editors: Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ, Jr. Mosby-Elsevier, 5


Выбор твердосплавных боров для превосходного препарирования полостей

Формирование полостей проще и надежнее выполнять с помощью правильно подобранного твердосплавного бора подходящей формы. При препарировании окклюзионных полостей боковых зубов необходимо создать конвергенцию ее щечной и язычной стенок от пульпарного дна полости к окклюзионной поверхности. Это проще всего получить с помощью прямого фиссурного или грушеобразного твердосплавных боров. При препарировании под амальгаму эти твердосплавные боры могут иметь плоский кончик. При препарировании под композитные реставрации боры должны иметь закругленный кончик, то есть рекомендуется использовать грушевидный твердосплавный бор и прямой фиссурный твердосплавный бор с закругленным концом. В таблице 2 представлены наиболее популярные формы боров и их номер.

Таблица 2 Руководство по выбору твердосплавных боров для препарирования боковых зубов

Тип препарирования

Рекомендованная форма бора

Номер бора

Под композитную реставрацию

Шаровидный

¼, ½, 3, 4, 6, 8

Грушевидный

1P, 2P, 4P, 330, 331, 245

Прямой фиссурный с закругленным концом

1556, 1557, 1558

Great White (SS White Burs)

GW1557, GW1558

Под амальгаму

Обратноконусный

33½ , 34, 35, 36, 37, 38, 39

Прямой фиссурный с плоским концом

556, 557, 558

Конусный фиссурный с плоским концом

699, 700, 701, 702

Серия Great White (SS White Burs)

GW1, GW2, GW556, GW557, GW558

Профилактическая композитная реставрация
(препарирование ямок и фиссур)

Боры Fissurotomy (SS White)

Оригинальный, STF, NTF

Не все твердосплавные боры одинаковы. Они могут иметь различное количество и конфигурацию лезвий в зависимости от специфической задачи, для выполнения которой они предназначены. 

Финишные боры имеют большее количество лезвий, которые расположены ближе друг к другу. Они предназначены для финишной обработки стоматологических материалов. 

Оперативные твердосплавные боры имеют меньшее количество лезвий (6-8), которые расположены под прямым углом или поперечно (Рисунок 1). Твердосплавные боры с прямым расположением лезвий режут более плавно и медленно, особенно по твердым материалам (удаление дефектных амальгамных или композитных реставраций). Поперечные боры режут быстрее, но с большей вибрацией. 

Рисунок 1A Фиссурный бор с прямым расположением лезвий

Рисунок 1B Фиссурный бор с поперечным расположением лезвий.

Недавно был разработан новый вид твердосплавных боров с зубчатыми лезвиями (Great White Burs (SS White Burs)) (Рисунок 2). 

Рисунок 2 Зубчатый поперечный бор Great White (SS White)

Боры Great White имеют большое количество поперечно расположенных зубцов. Уникальная конструкция их лезвий обеспечивает быструю резку тканей зуба или стоматологических материалов с меньшей вибрацией (Рисунок 3). В результате уменьшается давление на зуб, его пародонт и пульпу, а также износ втулок наконечника. 

Рисунок 3A Great White 1 (GW1, SS White)


Рисунок 3B Great White 2 (GW2, SS White)

Боры Great White чрезвычайно эффективны для удаления старого пломбировочного материала, включая амальгаму, композиты, литые золотые и другие литые реставрации. (8,9) Нередко Вам сложно определить, из какого металла была изготовлена коронка. В этих случаях необходимо использовать агрессивный твердосплавный бор для резки по металлу. Таким бором является бор Great White. Благодаря своей уникальной конструкции боры Great White быстро и эффективно удаляют амальгаму, композитные материалы, литые и прямые золотые реставрации. 

Бор Great White также можно использовать при эндодонтическом лечении для препарирования и создания эндодонтического доступа через ткани зуба, коронки или любые прямые реставрации.

АмальгамаПрепарирование полостей и II класса

К полостям I класса относят полости в области ямок и фиссур. Большинство этих полостей располагаются на окклюзионных поверхностях боковых зубов, однако, они также могут включать ямки на язычной и вестибулярной поверхностях моляров и небные ямки фронтальных зубов. 

К полостям II класса относят все полости боковых зубов, захватывающие контактные (мезиальную или дистальную) поверхности. Полости II класса могут выходить на щечную и язычную поверхности, а также на бугры. При использовании амальгамы требуется традиционное препарирование. При удалении существующей дефектной реставрации сформированная полость также практически всегда будет иметь традиционный дизайн вне зависимости от того, будет ли проводиться реставрация с помощью амальгамы или композитных материалов.

Полость должна иметь ответвления, необходимые для удаления кариозной эмали, края полости должны быть гладкими и располагаться на здоровых тканях зуба, и глубина полости должна составлять не менее 1,5-2,0 мм (0,2-0,5 мм в дентине). 

Под первичной резистентностью понимают форму и наклон стенок полости, позволяющие зубу и реставрации противостоять жевательной нагрузке, действующей вдоль длинной оси зуба. Первичную резистентность можно получить при глубине полости 1,5-2,0 мм (твердосплавный бор, используемый для формирования полости, должен быть достаточно длинным, чтобы получить эту глубину), поскольку это обеспечит адекватную толщину амальгамы.

В процессе препарирования необходимо также удалить все хрупкие ткани. Если стенки полости не имеют прочного подлежащего дентина, нависающие края эмали должны быть удалены. 

Вторичная резистентность создается за счет сравнительно плоского пульпарного дна и десневых стенок полости. Первичная ретенция для амальгамовой реставрации I и II классов обеспечивается за счет окклюзионной конвергенции вестибулярной и оральной стенок полости (Рисунок 4). 

Рисунок 4 Полость по II классу, сформированная под амальгаму, вид с мезиальной поверхности. Обратите внимание на конвергенцию щечной и язычной стенок по направлению к окклюзионной поверхности и наличие проксимальной ящикообразной полости. Эта полость была сформирована с помощью бора 556 (SS White). Также обратите внимание на то, что окклюзионные края полости расположены под прямым углом к ее внутренним стенкам.

Такая конвергенция стенок также отвечает требованиям резистентности для амальгамовой реставрации, обеспечивая угол 90 градусов между поверхностью амальгамы и краями полости, что делает реставрацию наиболее устойчивой к сколам. 

Легче всего получить желаемую форму полости с помощью грушевидных или прямых фиссурных (цилиндрических) твердосплавных боров (Рисунок 5)Наиболее распространенные боры, используемые для этих целей, представлены в Таблице 2. 


Рисунок 5A Мезиальная проксимальная ящикообразная полость под амальгаму,
сформированная с помощью прямого фиссурного бора с поперечным расположением лезвий 556 (SS White).


Рисунок 5 B Полость по МОД, сформированная с помощью 556 (SS White)

На Рисунке 6 приведен пример сформированной окклюзионной полости по I классу под амальгамовую реставрацию и твердосплавный бор, использованный для препарирования (#330). 

Рисунок 6 Окклюзионная полость, сформированная с помощью бора 330.

При препарировании полостей II класса окклюзионные края вестибулярной и оральной стенок должны продолжаться до контактной поверхности. Чтобы избежать повреждения соседнего зуба при препарировании в области контактной поверхности, для разрушения контактного пункта можно использовать твердосплавный бор #169L (длинный плоский конусный фиссурный бор) (Рисунок 7). 

Рисунок 7 Бор 169L (длинный конусный фиссурный бор с прямым расположением лезвий) (SS White).

В последнее время, с растущей тенденцией сохранения здоровых тканей зуба, полости по II классу, где кариес локализуется только на контактной поверхности и не захватывает ямки и фиссуры, препарируются без выведения на окклюзионную поверхность.

Композитные материалыПрепарирование полостей I и II класса

Благодаря свойству адгезии, композитные реставрации обычно не требуют традиционного формирования полости. В этих случаях проводится модифицированное препарирование. Однако, нередко препарирование полостей по I и II классу под композитные материалы может быть схожим с препарированием под амальгаму. Препарирование полостей II класса под композиты можно выполнять борами тех же форм и размеров, что и под амальгаму (Рисунок 8).

Рисунок 8A Кариес на дистальной поверхности нижнего второго премоляра

Рисунок 8B Препарирование полости на дистоокклюзионной поверхности с помощью поперечного фиссурного бора (SS White).
Рисунок 8C Композитная реставрация (Filtek Supreme Plus, 3M-ESPE)

Модифицированное препарирование боковых зубов под композитные реставрации состоит в удалении только кариозных и дефектных тканей(10). Эта концепция минимально инвазивного препарирования полостей I класса называется профилактической композитной реставрацией (11)

При минимально-инвазивном препарировании традиционное формирование полости, включающее профилактическое расширение с раскрытием ямок и фиссур, преобразовалось в препарирование, которое фокусируется на удалении пораженных тканей с помощью твердосплавных боров маленького размера. Минимально-инвазивное препарирование едва захватывает дентин и в некоторых случаях ограничивается лишь эмалью (12). Такие реставрации имеют высокий процент успеха (13, 14). 

В последние годы для диагностики и лечения эмалевых дефектов и оценки распространенности кариозного процесса были выпущены боры небольших размеров. Изначально для препарирования под профилактические композитные реставрации рекомендовались такие мелкие твердосплавные боры, как # 330, # ½ шаровидный, # 1 шаровидный и # 33 ½ обратноконусный. Недавно был разработан новый класс боров, достаточно тонких для легкого проникновения в ямки и фиссуры. Это боры Fissurotomy (SS White Burs) (10, 15, 16). 

В некоторых случаях поверхность ямки или фиссуры кажется интактной лишь с легким дисколоритом. Применение этих твердосплавных боров благодаря небольшой площади поверхности их кончика позволяет раскрыть ямки и фиссуры без анестезии. После раскрытия фиссуры может быть проведена адекватная диагностика и принято решение о необходимости дальнейшего расширения полости. 

Боры Fissurotomy выпускаются трех разных конфигураций: оригинальный бор Fissurotomy Original (ширина 1,1 мм/длина 2,5 мм), Fissurotomy Micro NTF (ширина 0,7 мм /длина 2,5 мм) и Fissurotomy Micro STF (ширина 0,6 мм/длина 1,5 мм). (Рисунок 9 из DCNA) 

Рисунок 9 Серия боров Fissurotomy (SS White).

Применение боров Fissurotomy позволяет врачу провести препарирование практически интактных, слегка измененных в цвете ямок и фиссур без анестезии (Рисунок 10 из статьи Solataire 2).

Рисунок 10A Кариес в области ямок и фиссур на верхнем втором премоляре, первом и втором моляре.

Рисунок 10B Профилактическое препарирование с помощью бора Fissurotomy на окклюзионной поверхности второго премоляра и первого моляра;
традиционное препарирование на дистоокклюзионной поверхности верхнего первого и второго моляра с помощью большого грушевидного бора 245 (SS White).

Рисунок 10C Композитные реставрации:
профилактическая реставрация с помощью Flowline, Heraeus-Kulzer;
традиционная реставрация с помощью Solataire 2, Heraeus-Kulzer.

С применением самопротравливающих бондинговых систем вернулась необходимость в элементах первичной ретенции полостей боковых зубов (17). При лечении больших кариозных дефектов боковых зубов по I и II классу с применением самопротравливающих бондинговых систем, стенки полости должны иметь окклюзионную конвергенцию. Эта форма полости также может успешно использоваться и при применении бондинговых систем, использующих технику тотального травления. Однако, в отличии от препарирования полостей по II классу под амальгаму, нет необходимости в разрушении проксимального контакта на вестибулярной и язычной стенках полости.

Заключение

Успешная реставрация с помощью амальгамы и композитных материалов требует соблюдения фундаментальных правил препарирования полостей. Эти принципы включают удаление всех хрупких тканей зуба (особенно эмали без подлежащего дентина); удаление кариозных тканей и/или дефектных реставраций; сохранение оставшихся тканей зуба как можно более прочными; использование высококачественных твердосплавных боров; защита пульпы и адекватное формирование полости, обеспечивающее прочность и долговечность реставрации. Соблюдение этих фундаментальных концепций и применение высококачественных твердосплавных боров позволяет врачу выполнить все задачи препарирования.

Список литературы:

1. Roberson TM. Fundamentals in tooth preparation. In Art and Science of Operative Dentistry, editors: Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ, Jr. Mosby-Elsevier, 5 Edition, 2006, Chapter 6, pp. 281-321.

>span class="s9">2. Black GV: Operative dentistry, ed 8 Woodstock, Illinois, US, 1947-48, Medico-Dental.

3. Guard WF, et al. Photoelastic stress analysis of buccolingual sections of Class II cavity restorations. J Amer Dent Assoc 1958; 57:631.

4. Markely MR. Restorations of silver amalgam. J Amer Dent Assoc 1951; 43:133.

5. Sockwell CL. Dental handpieces and rotary cutting instruments. Dent Clin North Am 1971; 15:219.

6. von Fraunhofer JA, Siegel SC, Feldman S. Handpiece coolant flow rates and dental cutting. Oper Dent 2000; 25:544-8.

7. Siegel SC, von Fraunhofer JA, Cutting efficiency of three diamond bur grit sizes. J Am Dent Assoc 2000; 131:1706-10.

8. Freedman G. Buyer’s guide to diamonds and burs. So, what’s new in burs? Dentistry Today. 2005; 24(10):162-75.

9. Strassler HE, Sperry M. Atraumatic removal of defective crowns. Contemporary Esthetics and Restorative Practice. 5(10):40-43, 2001

10. Strassler HE, Porter J, Serio CL. Contemporary treatment of incipient caries and the rationale for conservative operative techniques. Dent Clin North Am. 2005 49(4): 867-87.

11. Simonsen RJ. Preventive resin restorations. Quintessence Int 1978; 9:69-76.

12. Hilton TJ. Direct posterior esthetic restorations. From Operative Dentistry: a contemporary approach, editors: Summitt JB, Robbins JW, Schwartz RS. 2nd Edition, Quintessence Books, Chicago, IL, 2001, Chapter 10, 260-305.

13. Simonsen RJ, Landy NA. Preventive resin restorations: fracture resistance and 7 year clinical results. J Dent Res (Special Issue) 1984; 63:175, abstract no. 39.

14. Simonsen RJ. Preventive resin restorations and sealants in light of current evidence. Dent Clin North Am 2005; 49(4):815-23.

15. Hudson P. Conservative treatment of the Class I lesion. A new paradigm for dentistry. J Am Dent Assoc 2004;135:760-4.

16. Strassler HE, Park S. Easy-to-place packable composite resin, Contem Esthet and Rest Pract 2000; 4(10):44-48.

17. Strassler HE. Self-etching resin adhesives. Inside Dentistry. 2007; 3(2):50-54.

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим