Восстановление утраченой коронковой части зуба с предварительным ортодонтическим вытяжением корня.

3 сентября 2017

Достаточно часто стоматологи встречаются с проблемой выбора лечебной тактики - удаления или сохранения зуба, разрушение коронковой части которого не позволяет изготовить реставрацию. Несомненно, удаление корня с последующей установкой имплантата является наиболее предсказуемым вариантом лечения, но, к сожалению, не все пациенты по тем или иным причинам (в основном финансовым) соглашаются на него. Удаление зуба с последующей установкой мостовидного протеза является не лучшей альтернативой, так как требуется значительная редукция тканей соседних зубов. Изготовление мериленд-мостов, композитного ретейнера или съемного протеза не позволит получить хороший эстетический результат в придесневой области из-за потери объема костной ткани после удаления. Что же делать в тех случаях, когда корень зуба имеет достаточную длину чтобы успешно функционировать, но изготовление реставрации невозможно вследствие сильного разрушения коронковой части зуба?

В 1973 году доктором G.S. Heithersay была предложена методика ортодонтического вытяжения корня зуба с целью обнажения линии перелома. Данное вертикальное перемещение позволяет обеспечить доступ для изготовления реставрации с опорой на здоровые твердые ткани зуба, не нарушая при этом здоровье пародонта. Метод предусматривает фиксацию горизонтальной скобы на соседние зубы и наложение эластичной тяги на вытягиваемый корень, на время, достаточное для необходимого выдвижения корня и его стабилизации в новом положении. 

Для проведения подобной процедуры должны выполняться следующие требования: нормальные окклюзионные взаимоотношения, позволяющие провести вертикальное перемещение, минимальное 1:1 соотношение между под- и наддесневой частью зуба после вытяжения и проведения реставрации, хорошее состояние пародонта корня и соседних зубов, качественно эндодонтически леченый зуб, относительно правильная форма корня зуба. Противопоказания к проведению техники - отсутствие места для перемещения из-за окклюзионных взаимоотношений, отсутствие рядом расположенных зубов, трудность фиксации внутриканального штифта.

В этой статье, на конкретном клиническом примере, будет подробно рассмотрена методика ортодонтического вытяжения корня с последующей реставрацией утраченной коронковой части зуба.

Пациентка Х. обратилась в клинику с жалобой на выпадение коронки переднего зуба. 

Со слов пациентки, коронка была установлена 5 лет назад, несколько раз расцементировалась и её повторно фиксировали. При осмотре выявлено значительное разрушение коронковой части зуба 11 (правый верхний центральный резец), на рентгеновском снимке – дефект расположен на уровне альвеолярной кости. Было предложено несколько вариантов лечения. Имплантация была отвергнута по финансовым соображениям, остальные варианты, предусматривающие удаление зуба с последующим протезированием несъемными или съемными протезами не позволили бы обеспечить хорошую эстетику в придесневой области. Так как корень разрушенного зуба 11 позволял выполнить ортодонтическое вытяжение, было принято решение выбрать именно этот вариант лечения.

Под инфильтрационной анестезией с помощью электрокоагулятора верхняя часть корня была освобождена от десны. Из корневого канала был извлечен «штифт», который оказался куском проволоки с петлей. После удаления размягченного дентина этот же «штифт» с укороченой петлей был зафиксирован в канале на усиленный цинк-оксид-эвгенольный цемент (IRM). 

Для усиления фиксации верхняя часть штифта была залита текучим композитным материалом. На соседние зубы с помощью композитного материала была закреплена проволочная скоба, через которую перекидывается эластичная тяга, концы которой крепятся к петле зафиксированного в канале штифта. Затем в полости рта был изготовлен временный композитный винир. Для ускорения вытяжения корня, с помощью стерильного хирургического скальпеля с лезвием № 12 или острого фибротома проводится рассечение волокон круговой связки зуба. Лезвие должно погрузиться в десневую борозду до альвеолярного края и скользить по поверхности корня.

Пациенту в зеркало показывается устройство, даются инструкции по гигиене рта. Рекомендуется чистить зубы после каждого приема пищи и полоскать рот антисептическими растворами (хлоргексидин и т.п.). Рекомендуется не откусывать пишу передними зубами. Пациент назначается через 1 неделю.

В следующий прием оценивается величина смещения корня. Если необходимое смещение достигнуто, можно проводить иммобилизацию зуба, но обычно, требуются дополнительные этапы. Срезается старое эластичное волокно. Если оставшиеся фрагменты зуба достигают скобы и мешают дальнейшему выдвижению, то проводится сепарация, чтобы получился зазор 1-1,5 мм. Заново накладывают тягу (меньшего размера) и выполняют фибротомию. Фибротомия проводится для того, чтобы корень выходил из альвеолы, а мягкие ткани и кость, в то же время, оставались в исходном положении. Если фибротомию не делать, то произойдет обычное ортодонтическое зубо-альвеолярное удлинение, что потребует проведения дополнительных хирургических манипуляций по обнажению корня. Пациент повторно назначается через неделю. 

В данном случае необходимый уровень смещения корня был достигнут через 3 недели, т.е. через три посещения. После достижения желаемого уровня вытяжения выполняется иммобилизация корня. Зуб как правило имеет выраженную подвижность, которая не должна вызывать опасений, так как после иммобилизации исчезнет. Эластичная тяга удаляется, и петля связывается со скобой лигатурной проволокой. Оптимальный срок иммобилизации составляет 2 месяца. К этому моменту подвижность зуба исчезает. По истечению этого срока скоба и внутриканальный штифт удаляются, зуб готов к реставарции.

В данном случае после удаления внутриканального штифта было произведено повторное эндодонтическое лечение, канал расширен профайлами до 60 размера, верхушка обтурирована материалом ProRoot (MTA), установлен стекловолоконный штифт, зуб восстановлен микрогибридным композитным материалом. Соседние зубы также были отреставрированы.

Одним из важнейших условий для успешной адаптации тканей пародонта к поверхности композита является тщательная полировка. По данным электронно-микроскопического анализа рельеф обрабатываемой поверхности существенно различается в зависимости от вида бора и скорости его вращения. Наибольшая шероховатость поверхностей отмечена при использовании абразивных боров, по сравнению с твердосплавными режущими борами, при прочих одинаковых параметрах препарирования. Наибольшее значение этому факту придается как раз на этапе окончательной обработки композитной реставрации. 

Для обеспечения полноценной цветостабильности композитной реставрации очень важно сохранить структуру полимерной матрицы, которая зависит от пространственного расположения молекул полимера в процессе полимеризации. Необходимо при финишной обработке исключить смазанный и раздавленный слой полимера на поверхности реставрации, ведь в случае использования алмазного инструмента в процессе финишной обработки формируются микротрещины на поверхности, связанные с раздавливанием полимерной матрицы. В микротрещинах в последствии адсорбируются пищевые красители, и что особенно важно, формируется микробная бляшка, которая способствует возникновению вторичного кариеса на границе реставрации.

Поэтому современный подход к эстетике диктует в окончательной обработке реставрации приоритетное использование твердосплавных боров, перед традиционно используемыми алмазными. Быстрое и точное снятие излишков композита борами из карбида вольфрама обеспечивает максимально качественную обработку реставрации, что определяет ее цветостойкость и износоустойчивость. Необходимо отметить, что идеально гладкую и глянцевую поверхность дают только 20-гранные финиры. Поэтому рекомендуется проводить предварительную обработку реставраций 10-гранными твердосплавными борами, а окончательную обработку с созданием блеска 20-гранными финирами.

Для обеспечения максимальной стабильности зуб 11 был шинирован к соседним зубам с помощью стекловолоконной нити.

Заключение.

Данная техника позволяет избежать удаления зуба, сохранить эстетику десны, требует для проведения минимум материала и времени, как правило результат удовлетворяет и врача и пациента, что позволяет рекомендовать её к широкому использованию.

фото 1. Исходная ситуация

 

фото 2. Компьютерное моделирование

фото 3. Зуб 11 вид с небной поверхности фото 4 рентгеновский снимок зуб11

фото 5. корень подготовлен к ортодонтическому вытяжению

фото 6 Вид с небной поверхности

фото 7,8,9 – изготовление временного композитного винира

рис.10 необходимый уровень вытяжения был достигнут через 3 недели

фото 11, 12 повторное эндодонтическое лечение, установка стекловолоконного штифта

фото 13. полировка реставрации бором Safe-End

фото14. вид зубов после окончания лечения

фото 15. вид с небной стороны

фото 16. улыбка пациентки после лечения


Список литературы.

1. «A Forced Rapid Extrusion Technique for Compromised Teeth», Fred A. Berry, DDS, J. Compendium of Continuing Education in Dentistry / June 2001 / Vol. 22, No. 6

2. «Fundamentals of Esthetics», Claude R. Rufenacht, 1990.

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим