Рациональный подход к выбору инструмента для минимально-инвазивного препарирования.

3 сентября 2017

Стоматология – одна из самых динамичных и быстроразвивающихся областей медицины. Стремительный прогресс стоматологической науки и материаловедения во второй половине 20-го века предоставил в распоряжение врачей-стоматологов широкий спектр разнообразных методов и средств, позволяющих успешно восполнять дефекты зубов и зубных рядов. Однако постоянно расширяющиеся возможности современной стоматологии не должны вводить врача в заблуждение, уводя от другой, не менее важной задачи медицины: не только восстановить утраченное, но и как можно дольше сохранить то, что дано природой.

Эмаль и дентин обладают различными физическими, биологическими и биомеханическими характеристиками, вместе образуя уникальную комбинированную структуру, придающую зубу особые свойства, необходимые для выполнения его главной функции. Как известно, основной причиной потери твердых тканей зуба (эмали и дентина) является кариес. Лечение этого заболевания направлено на удаление пораженных тканей и восстановление образовавшегося дефекта пломбировочным материалом. В связи с этим следует признать, что, несмотря на колоссальный прогресс реставрационной стоматологии, до сих пор не существует идеального материала для восстановления утраченных тканей зуба, способного в полной мере воссоздать уникальные свойства эмали и дентина. Кроме того, любая реставрация имеет ограниченный срок службы и требует периодической замены [4,9]. С каждой такой заменой потеря твердых тканей зуба прогрессирует, приводя в итоге к необходимости применения ортопедических методов восстановления коронки зуба. Следовательно, врач-стоматолог при лечении даже небольших по объему начальных форм кариозных поражений, наряду с иссечением нежизнеспособных, пораженных тканей должен стремиться к максимально возможному сохранению здоровых эмали и дентина.

К сожалению, даже помня об этом принципе, мы не всегда используем его в своей практической работе. Сложно представить себе хирурга, который с такой же легкостью иссекал бы часть здорового органа, с какой врач-стоматолог допускает порой неоправданное удаление здоровых тканей зуба. Однако следует отметить, что не всегда это происходило по вине врача. Еще несколько десятилетий назад такой подход к препарированию зубов по поводу кариозных поражений диктовался существовавшими на тот момент ограниченными возможностями реставрационной стоматологии. Плохая ретенция пломбировочных материалов в мелких полостях заставляла врача расширять границы препарирования или вообще откладывать лечение начальных форм кариеса на более поздний срок, что с позиций современной медицины просто неприемлемо.

Появление композиционных пломбировочных материалов на основе метакрилатов, совершенствование адгезивных технологий, а также инструментов для препарирования зубов дало стоматологам возможность проводить полноценное лечение кариеса на самых ранних его стадиях, максимально сохраняя при этом здоровые ткани зуба. Новые технологии и новые данные о строении зубных тканей и процессах их физиологической реминерализации позволили отойти от классического принципа Г.В. Блека «расширение ради предупреждения» (extension for prevention) и сформулировать новый – «предупреждение расширения» (prevention of extension) [6]. Данный подход отражен в концепции минимально-инвазивной стоматологии, которая включает в себя раннюю диагностику, индивидуальную оценку кариесогенной ситуации у конкретного пациента, а также лечение кариеса с селективным иссечением только необратимо измененных тканей и сохранением здоровых, а также способных к реминерализации эмали и дентина [7,10]. В данной статье нам бы хотелось более подробно остановиться на аспекте лечения кариеса, а именно на концепции минимально-инвазивного препарирования.

Известно, что наиболее часто кариес развивается в фиссурах и слепых ямках, то есть в естественных углублениях на поверхности зубов. На самых ранних стадиях развития кариеса, когда процесс локализуется в пределах фиссуры, задачей врача является ее раскрытие (фиссуротомия) и иссечение пораженной эмали. И тут возникает закономерный вопрос: какой инструмент выбрать для осуществления этой манипуляции?

Традиционно для раскрытия фиссур применялись цилиндрические (фиссурные) боры или шаровидные боры малого диаметра. Следует отметить, что такой дизайн боров не отвечает концепции щадящего препарирования тканей, так как при их применении происходит неоправданное удаление здоровой эмали. Характерная ширина фиссур в молярах составляет порядка 0.1-0.3мм, что значительно меньше диаметра даже самых тонких фиссурных или шаровидных боров [3]. Целью механической обработки фиссуры, то есть препарирования, является иссечение только пигментированной и пораженной кариесом эмали и формирование полости со слегка дивергирующими стенками. Такой дизайн полости с одной стороны, позволит максимально сохранить здоровые ткани в области дна препарируемой фиссуры, а с другой – облегчит обработку и пломбирование полости. Исходя из вышесказанного, оптимальным инструментом для проведения фиссуротомии будет являться бор небольшого диаметра с конической формой рабочей части.

Осталось лишь определиться с тем, из какого материала должен быть изготовлен этот инструмент. Для препарирования эмали традиционно используются боры с алмазным покрытием рабочей части. Однако в данном случае такой выбор инструмента нельзя назвать удачным. В силу технологических особенностей изготовления алмазных инструментов (обычно методом гальванопластики) зафиксировать алмазные частицы на верхушке стальной заготовки бора конической формы крайне проблематично. Поэтому кончик нового инструмента подобного дизайна часто практически лишен алмазного покрытия (рис.1). Кроме того, износостойкость такого инструмента крайне низкая. В результате это приводит к тому, что процесс препарирования сводится к снятию эмали лишь боковыми поверхностями бора, тогда как кончик инструмента не выполняет режущей функции, ограничивая препарирование в вертикальной плоскости и обуславливая лишь нежелательный нагрев тканей зуба в результате трения.

Рис.1 Алмазный бор для микропрепарирования фирмы Busch ×70

Применение для этих целей твердосплавных боров имеет ряд преимуществ. Рабочая часть этих инструментов выполнена из карбида вольфрама, твердость которого по шкале Викерса примерно в 5 раз превышает твердость здоровой эмали [5,8], чем обеспечивается высокая износостойкость твердосплавных боров. Кроме того, процесс их изготовления (путем фрезерования стандартной заготовки) предусматривает возможность создания конусовидного бора малого диаметра, острые грани которого обеспечивают высокую режущую эффективность, как боковых поверхностей, так и верхушки инструмента. Серия таких боров «Fissurotomy»® была создана и запатентована компанией "SSWhite Bur Inc".

Дизайн этих боров разработан специально для щадящего препарирования зубных тканей. Семейство боров представлено тремя инструментами: Fissurotomy Original, Micro NTF и Micro STF. Каждый бор имеет свои характерные размеры, что в свою очередь обусловливает область его применения.

Micro STF (shallow tapered fissurotomy) – самый "маленький" бор из серии. Его характерные размеры: 0.3×0.7×1.5мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).

Бор Micro STF предназначен для амелопластики, препарирования фиссур временных зубов, пигментированных фиссур постоянных премоляров и моляров без наличия признаков кариозного процесса. Диаметр верхушки режущей части (0.3мм) - самый маленький из всех существующих в арсенале стоматологов боров. Отчётливая граница рабочей части, имеющей длину 1.5мм, позволяет хорошо контролировать глубину препарирования, не выходя при этом за пределы эмали. 

Рекомендуется применять этот бор для проведения первичного, "исследовательского" препарирования и подготовки поверхности эмали к герметизации. При обнаружении признаков кариозного процесса, после обработки кариес-детектором, следует переходить на инструмент большего диаметра и/или большей глубины.

  
Рис.2.                                                    Рис.3.

   
Рис.4.                                                    Рис.5.

Рис.2. Бор Micro STF. Электронная микрофотограмма ×30. 
Рис.3–5. Вид фиссуры до и после препарирования бором Micro STF .

Micro NTF (narrow tapered fissurotomy) имеет "узкую" рабочую часть, т.е. малую конусность. Его характерные размеры: 0.4×0.7×2.6мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).

Бор предназначен для препарирования пигментированных фиссур постоянных премоляров и моляров с выявленными признаками начальных стадий кариозного процесса. Micro NTF отличается от Micro STF, прежде всего, более длинной рабочей частью. Диаметр верхушки режущей части у него чуть больше чем у STF (0.4мм). Рекомендуется применять этот инструмент для более глубокого препарирования (до 2.6мм), в случаях, когда кариозный процесс уже проник в верхние слои дентина.

     
Рис.6.                                                       Рис.7.

  
Рис.8.                                                       Рис.9.

Рис.6. Бор Micro NTF. Электронная микрофотограмма ×30.
Рис.7–9. Вид фиссуры до и после препарирования бором Micro NTF.

Fissurotomy Original предназначен для препарирования фиссур постоянных моляров при наличии в них признаков кариозного процесса. Его характерные размеры: 0.4×1.1×2.6мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).

Fissurotomy Original – самый крупный инструмент в серии, имеющий наибольший диаметр широкой части конуса (1.1мм). За счёт выраженной конусности достигается хороший доступ к кариозным тканям, повышаются возможности их визуальной оценки.

 
Рис.10.                                                      Рис.11.

 
Рис.12.                                                      Рис.13.

Рис.10. Бор Fissurotomy Original. Электронная микрофотограмма ×30. 
Рис.11–13. Вид фиссуры до и после препарирования Fissurotomy Original.

Следует обратить внимание, что в этом семействе боров имеет место пошаговое изменения их характерных параметров. От Micro STF к Micro NTF изменяется длина рабочей части. От Micro NTF к Fissurotomy Original увеличивается конусность. Глубина режущей грани у всех инструментов не превышает 0.08мм, количество граней равно шести – это позволяет препарировать край эмали щелевидных фиссур без сколов. Верхушка рабочей части бора закруглена, обеспечивая плавный переход между стенками и дном сформированной полости, что немаловажно при пломбировании композитными материалами [1]. 

Всё выше перечисленное позволяет врачу свести к минимуму повреждение эмали, дентина и потерю здоровых тканей в процессе препарирования. Таким образом, эти инструменты полностью соответствуют современной концепции минимально-инвазивного лечения кариеса [2].

Рассмотрим алгоритм применения боров Fissurotomy® на примере клинического случая. 

Пациентка М. обратилась к стоматологу с целью профилактического осмотра. При осмотре полости рта в зубе 46 были обнаружены пигментированные фиссуры с начальными признаками кариозного поражения (рис.14). Было принято решение провести лечебно-диагностическое препарирование пигментированной фиссуры. После проведения анестезии произведено первичное раскрытие фиссуры с помощью инструмента Fissurotomy Micro NTF. Исследовательское препарирование показало, что кариозный процесс уже распространился в верхние слои дентина (рис.15).

  
Рис.14.                                           Рис.15.

Для дальнейшего препарирования был выбран следующий инструмент из данной серии - Fissurotomy Original. Вид полости после препарирования этим бором представлен на рис.16. Контроль качества удаления кариозно-измененных тканей осуществлялся с помощью кариес-детектора (рис.17).

 
Рис.16.                                            Рис.17.

Хотелось бы обратить внимание на хороший обзор дна полости за счет дивергенции ее стенок (рис.18). После обработки гелем 35% ортофосфорной кислоты и высушивания была проведена адгезивная подготовка полости (рис.19).

 
Рис.18.                                           Рис.19.

На дно полости положен тонкий слой низкомодульного композиционного материала (рис.20). Восстановление анатомической формы зуба проведено микрогибридным композиционным материалом светового отверждения (рис.21).

  
Рис. 20.                                           Рис.21.

Нужно заметить, что выполненная реставрация не требует коррекции по окклюзии, так как не изменяет существующих в полости рта окклюзионных взаимоотношений, полностью располагаясь в пределах естественных фиссур (рис.22). На рис.23 показан окончательный вид реставрации после шлифования и полирования.

  
Рис.22.                                        Рис.23.

Таким образом, конструкционные особенности боров серии «Fissurotomy»®, а именно их соответствие по форме фиссурам естественных зубов и математически просчитанные параметры рабочей части, позволяют врачу быстро и эффективно провести препарирование, четко определяя объем необходимого вмешательства. Данный подход позволяет максимально сохранить здоровые ткани зуба и, в сочетании с применением адгезивных технологий и современных реставрационных материалов, достичь оптимальных клинических результатов.

Список используемой литературы:

1. Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 208 с.

2. Ржанов Е.А. Минимально-инвазивное лечение кариеса зубов. Клиническая стоматология 2005; 1: 24-27.

3. Ржанов Е.А., Апокин А.Д. Микропрепарирование. Клиническая стоматология 2006; 4: 26-30.

4. Bernardo M., Luis H., Martin M.D., Leroux B.G., Rue T., Leitao J., DeRouen T.A. Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial. JADA 2007; 138(6): 775-783.

5. Caldwell RC, Muntz ML, Gilmore RW, Pigman W. Microhardness studies of intact surface enamel. J Dent Res 1957; 36: 732-738.

6. Mount G.J., Hume W.R. A new cavity classification. Aust Dent J 1998; 43(3): 153-159.

7. Murdoch-Kinch C.A., McLean M.E. Minimally invasive dentistry. JADA 2003; 134: 87-95.

8. Nayak B.B. Enhancement in the microhardness of arc plasma melted tungsten carbide. Journal of Materials Science 2003; 38 (12): 2717–2721.

9. Opdam N.J., Bronkhorst E.M., Roeters J.M., Loomans B.A. A retrospective clinical study on longevity of posterior composite and amalgam restorations. Dent Mater 2007; 23 (1): 2-8.

10. White J.H., Eakle W.S. Rationale and treatment approach in minimally invasive dentistry. JADA 2000; 131: 13-19 (Suppl).

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим