Применение финишных боров в пародонтологии

3 сентября 2017

Введение

С появлением на стоматологическим рынке финишных боров, у врачей-пародонтологов появились новые возможности совершенствования своей клинической практики.

Основными инструментами врачей-пародонтологов традиционно считаются ручные инструменты и звуковые или ультразвуковые аппараты. Они очищают поверхность корня от зубных отложений, делая ее гладкой. Их клиническому применению посвящено большое количество научных работ. Гладкая поверхность зуба может быть достигнута также и с помощью финишных боров.

Кроме этого, финишные боры могут быть использованы для шлифования твердых тканей зуба. Необходимость в проведении этой процедуры достаточно часто возникает как раз на пародонтологическом приеме. В данной статье рассмотрены направления и особенности применения финишных боров в пародонтологической практике.

1. Принципы шлифования

Шлифование и полирование необходимы для получения высоких эстетических, гигиенических и функциональных результатов лечения. Известно, что хорошо отполированные поверхности зуба или реставрации устойчивы к накоплению на них остатков пищи и патогенных бактерий. Гигиенический уход за отполированными поверхностями легок для пациента. Это является очень важным фактором для получения отличных отдаленных результатов лечения.

Какими инструментами можно провести шлифование и полирование? В настоящее время для выполнения этих процедур на стоматологическом рынке существуют два вида боров: алмазные и карбидные. Принципы работы каждого из этих типов инструментов состоят в следующем.

Алмазные инструменты обрабатывают поверхностный слой материала хаотично выступающими гранями. Отшлифовать поверхность зуба или реставрации с помощью алмазных инструментов можно быстро. Проблема применения этих боров заключается в том, что каждое алмазное зерно бора оставляет выщербленную поверхность после шлифования (рис. 1), которую необходимо дополнительно выравнивать и полировать.

Рис. 1. Поверхность композиционного материала, шлифованная с использованием алмазного бора средней зернистости

Карбидный финишный бор шлифует поверхность с помощью своих лезвий или граней, в результате чего она получается первоначально более ровной и гладкой (рис. 2).

Рис. 2. Поверхность композиционного материала, шлифованная с использованием карбидного финишного бора с 12-тью гранями

Применение карбидных финишных боров требует соблюдения определенных правил работы. При обработке поверхности зуба движение наконечника с финишным карбидным бором следует выполнять только в одном направлении А1 – по ходу вращения бора, как показано на рис.3. 

Рис. 3. Направление движения финишного бора при шлифовании: А1 – рекомендуемое; А2– не рекомендуемое. В – направление вращения бора, С – поверхность зуба

Не рекомендуется обрабатывать поверхность зуба при движении бором в направлении А2 (рис. 3, справа), противоположном направлению вращения. В этом случае режущая способность лезвий значительно снижается, и поэтому бор работают менее эффективно. Количество лезвий или граней карбидного бора тоже имеет существенное значение: чем больше граней, тем более гладко бор шлифует обрабатываемую поверхность и с большей производительностью.

За свою клиническую практику приходилось работать разными инструментами для шлифования и полирования и сейчас часто предпочтение отдается карбидным финишным борам компании SS WHITE. Такое предпочтение обусловлено тем, что боры этой компании имеют большое разнообразие форм и размеров, что является определяющим фактором в практической работе в разных клинических ситуациях. Так, например, финишные боры этой компании серий FF и CFT с 12-тью и 30-тью гранями, соответственно имеют к тому же спирально закрученные лезвия. Такой уникальный дизайн и форма лезвий придает инструменту дополнительные свойства, благодаря которым каждая развитая режущая кромка бора гарантированно и с лучшими условиями контактирует со шлифуемой геометрически сложной поверхностью зуба.

Другим важным аспектом применения боров является их способность не травмировать мягкие ткани при обработке поверхности зуба. Здесь имеются в виду работы, связанные со шлифованием реставраций, завершающихся в области зубодесневой борозды. Очень важно не травмировать эпителиальное прикрепление при обработке пломбы в этой области. Для шлифования в этом участке целесообразно использовать боры серии SafeEnd той же компании (рис. 4) с закругленным окончанием.

Рис. 4. Боры серии SafeEnd компании SSWhite

Еще один важный вопрос применения боров связан с их разными функциональными возможностями, которые определили двух направления применения финишных боров.

Одно из этих направлений – это терапевтический пародонтологический прием, при котором проводится снятие зубных отложений и другие гигиенические процедуры. В этом варианте применение карбидных финишных боров врачом–пародонтологом возможно в следующих клинических ситуациях: удаление нависающих частей пломбы, создание анатомического контура зуба и пришлифовывание зубов.

Вторым направлением применения финишных боров является оперативная пародонтология. Оба этих направления применения боров подробно рассмотрены ниже.

2. Применение финишных боров на терапевтическом приеме врачом-пародонтологом

2.1. Удаление нависающих частей пломбы

Избыточное количество пломбировочного материала в зубодесневой борозде способствует травмированию и воспалению десневого края. Если пломбировочный материал находиться длительное время в зубодесневой борозде, это может привести к потере зубо-эпителиального прикрепления в этой области и последующей резорбции костной ткани.

Каким образом определить наличие избыточного количества пломбировочного материала? Существуют два способа: рентгенологический, который позволяет определить наличие нависающих частей пломбы в области контактных поверхностей, и зондирование. Зондирование проводится на вестибулярных, язычной и небной поверхностях пародонтологическим градуированным зондом. Плавное, скользящее движение кончика зонда по поверхности зуба в области десневой борозды позволяет обнаружить излишки или неровности на границе пломбы и зуба. При необходимости шлифование и полирование проводится карбидными финишными борами с закругленным или безопасным окончанием бора, которые рассматривались выше (рис.4)

Помимо излишков композиционного материала в зубодесневой борозде встречаются излишки постбондинга, которые тоже вызывают воспаление десневого края. С этим приходиться сталкиваться в клинической практике при больших прямых облицовках или шинировании зубов.

Хотелось бы рассказать о типичном клиническом случае. На прием пришла пациентка 52 лет с жалобами на воспаление десны в области верхних резцов и неприятный запах из этой области. До визита в нашу клинику она безуспешно в течение двух месяцев лечилась у пародонтолога, где получила инъекционный курс антибиотиков в десну. При осмотре на вестибулярной поверхности верхних резцов были обнаружены прямые облицовки из композиционного материала, при этом пациентка отмечала, что «проблема с десной» началась после того, как ей были сделаны эти облицовки. Десневой край в этой области был гиперемирован, определялось гнойное отделяемое из зубодесневой борозды. Глубина зондирования этой зубодесневой борозды была до 2 мм. Рентгенологических изменений в костной структуре пародонта не отмечалось. При проведении скользящего зондирования в области зубодесневой борозды обнаружились излишки и неровности пломбировочного материала.

Работы в области зубодесневой борозды требует боров с небольшой рабочей частью. Именно поэтому мой выбор остановился на борах серии SafeEnd компании SS WHITE с обозначениями SE 3-10 и SE 3-20. Буквы означают серию бора - SafeEnd, цифра 3 – длину рабочей части бора в миллиметрах, цифры 10 и 20 - количество граней. Окончание бора имеет гладкую, закругленную форму, которая не травмирует ткани зубодесневой борозды при шлифовании.

Через неделю после проведенного шлифования материала в области десневой борозды борами серии SafeEnd компании SS WHITE все воспалительные явления исчезли.

2.2. Создание анатомического контура зуба

В настоящее время все больше пародонтологов осуществляют пломбирование и шинирование зубов. При выполнении этих работ очень важно создание правильного щечного и язычного контуров зуба, как показано на рис.5 слева. Если кривизна контура поверхности зуба, создаваемая врачом, будет недостаточной, то пищевой комок будет травмировать десневой край, как показано на среднем рис.5. В случае большей кривизны зуба, по мнению ряда авторов [1], может быть затруднен процесс самоочищения зуба (рис. 5, справа).

Рис. 5. Кривизна щечной и язычной поверхностей зуба определяет угол попадания пищи на десну

Максимальные точки кривизны передних зубов обеих челюстей моляров и премоляров верхней челюсти расположены в пришеечной области зуба на язычной и вестибулярной поверхностях. У премоляров и моляров нижней челюсти максимальная точка кривизны находится на средней трети язычной поверхности и в пришеечной области на вестибулярной поверхности зуба (рис. 6). 

Рис. 6. Расположение точек максимальной кривизны на поверхности зуба и их соотношение с точкой эпителиального прикрепления десны

У лиц молодого возраста кривизна расположена близко к десне, или даже скрыта ею, с возрастом она открывается.

Расстояние между максимальной точкой кривизны и точкой эпителиального прикрепления у всех зубов составляет 0,5 мм или даже менее (рис.6, левый) у нижних резцов на язычной поверхности. У премоляров нижней челюсти это расстояние увеличивается и составляет 75 мм (рис.6, средний) со стороны язычной поверхности, а у моляров нижней челюсти – 1мм (рис. 6, правый).

Как практически выполнить создание кривизны контура? Для этого можно поверхность зуба мысленно разбить на квадраты и шлифовать эти квадраты в определенной последовательности, как показано стрелками на рис.7, слева для моляров и справа для резцов. Шлифование начинается с пришеечной области борами малой рабочей длины. Если выбирать из боров серии SafeEnd, то шлифование участков, обозначенных цифрами 1, 2 и 3 на рисунке 6, удобно выполнять борами SE 3 или SE 4. Рабочая длина этих боров составляет 3 и 4 мм. Участки 6, 5 и 4 комфортно шлифовать борами SE 4 и SE 6, рабочая длина которых 4 и 6 мм. Для обработки больших вертикальных участков хорошо использовать боры размером 8 и 9 мм, соответственно, SE8 и SE9. В последнюю очередь шлифуют окклюзионную поверхность моляров, обозначенную цифрой 10, борами серии FF почкообразной или яйцеобразной форм.

Рис. 7. Последовательность шлифования поверхности зуба

2.3. Пришлифовывание зубов

Одним из важных этапов при лечении любой патологии пародонта является проведение пришлифовывания зубов. Для осуществления данной процедуры на практике эффективно использовать специальную, двухстороннюю артикуляционную копировальную бумагу компании CROSSTEX, которая позволяет определить повышенные точки контакта зубов одновременно на обеих челюстях (рис. 8).

Рис. 8. Двусторонняя цветная артикуляционная копировальная бумага для проведения пришлифовывания зубов

Полученный результат окклюзионного взаимоотношения челюстей можно соотнести со схемой идеальных окклюзионных контактов, предложенной Hellman [1] (рис. 9). В соответствии с предлагаемой схемой нижние резцы в позиции центральной окклюзии имеют две точки контакта. В клиническом случае, представленном на рис. 10, хорошо виден участок повышенного контакта 41 зуба, который зафиксирован с помощью артикуляционной копировальной бумаги. Этот участок повышенного контакта располагался в середине режущего края и требовал проведения пришлифовывания.

Рис. 9. Схема идеальных окклюзионных контактов

Данная процедура была выполнена с помощью финишных карбидных боров. Хотелось бы отметить, что для ее осуществления на жевательной поверхности моляров и премоляров целесообразно использовать карбидные финишные боры серии FF почкообразной или яйцеобразной форм. Завершение пришлифовывания проводится бором FF 406, имеющим 30 граней.

Помимо шлифования и полирования твердых тканей зуба на терапевтическом пародонтологическом приеме, возникает необходимость обработки поверхности корня зуба при оперативном лечении.

Рис. 10. Участок повышенного контакта 41 зуба на режущей поверхности


3. Использование финишных боров в оперативной пародонтологии

3.1. Шлифование поверхности корня зуба

Обработка цемента корня зуба, вовлеченного в патологический процесс, обусловлена необходимостью удаления с его поверхности зубного камня, бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Необходимость проведения шлифования поверхности корня зуба при оперативном лечении обусловлена, например, тем, что эндотоксины бактерий обнаруживаются на глубине до 12 микрон от поверхности цемента корня зуба [3]. Вот почему для успеха оперативного лечения важным является проведение очистки поверхности корня зуба с помощью шлифования и полирования.

Рис. 11. Очищенная поверхность корня зуба

Для этого, как показано на рис. 11, после откидывания слизисто-надкостичного лоскута и последующего удаления грануляции, проводится шлифование поверхности цемента корня зуба на глубину костной резорбции. Затем на очищенную таким образом поверхность корня зуба и прилегающие участки костной ткани наносят различные остуоиндуктивные материалы, отслоенный ранее слизисто-надкостичный лоскут устанавливают в первоначальное положение и фиксируют швом.

3.2. Удаление анатомических образований при проведении операций на пародонте

Небно-десневая борозда

Одним из атомических образований, подлежащих шлифованию при оперативном лечении, является нёбно-десневая или нёбно-радикулярная борозда. Это анатомическое образование характерно для резцов верхней челюсти, пример которого показан на рис. 12 красными контурными линиями.

Рис. 12. Глубокая нёбно-десневая борозда в области боковых резцов

Такие нёбно-десневые борозды обнаруживаются у боковых резцов в 6% случаев и у центральных резцов в 3% случаев. Нёбно-десневая борозда, называемая часто нёбно-радикулярной, из-за того, что, располагаясь на небной поверхности коронки зуба, в 50% случаев она продолжается на поверхности корня этого зуба. Они могут способствовать накоплению зубной бляшки в своих углублениях (рис. 13). Имеющиеся у пациента глубокие локализованные пародонтальные карманы на небной поверхности верхних резцов часто сочетаются с наличием нёбно-радикулярной борозды. При оперативном лечении таких карманов необходимо проводить шлифование борозды финишными борами на малой скорости до 20000 об/мин с целью уменьшения её глубины и последующей ретенции зубной бляшки.

Рис. 13. Верхние резцы с глубокими нёбно-десневыми бороздами, продолжающимися на корне зуба

Помимо борозд на поверхности корня могут встречаться различные разрастания эмали зуба, тоже требующие коррекции врачом-пародонтологом.

Эти анатомические образования эмали зуба сами по себе, не являясь этиологическими факторами, тем не менее, усугубляют патологию пародонта. Хотелось бы остановиться на анатомических факторах, при коррекции которых используются уже описываемые ранее финишные боры.

Пришеечные эмалевые выступы

Пришеечные эмалевые выступы встречаются в области фуркации моляров. Пример такого эмалевого выступа показан на рис.14 и обведен красной контурной линией. Они встречаются у моляров нижней челюсти в 28% случаев и в 17% случаев у моляров верхней челюсти. Наличие таких эмалевых выступов, располагающихся преимущественно на щечной поверхности, более характерно для вторых моляров [2].

Рис. 14. Эмалевый выступ первого моляра

Клиническое значение этих выступов заключается в том, что эпителиальное прикрепление волокон на гладкой поверхность эмали легко подвергается деструкции даже при незначительной патологии пародонта. Исследования показали, что 90% случаев локализованной потери костной ткани в области фуркации связаны с наличием эмалевого выступа. Необходимость шлифования выраженных эмалевых выступов, особенно распространяющихся в область фуркации, обусловлена тем, что при проведении хирургических операций на пародонте, новое тканевое соединение не сможет сформироваться на поверхности эмали в области эмалевого выступа. В связи с этим врачу-пародонтологу при проведении хирургического лечения, особенно с применением мембранной техники, следует сошлифовать участок эмали карбидными борами. Для этой цели хорошо подходят финишные боры конической формы, 12-гранные - 7664 и 30-гранные - 9642 или игловидной форм серии CFT.

Эмалевые капли

Помимо эмалевых выступов, зубы могут иметь другое анатомическое образование - разрастание эмали в виде капли. Эмалевые капли локализуются на щечной поверхности преимущественно моляров нижней челюсти. Они могут быть различны по размерам от маленьких, состоящих только из эмали, до больших - с дентином внутри. При расположении эмалевых капель в пришеечной, визуально видимой области необходимость их удаления обусловлена затруднениями по гигиеническому уходу в области их локализации.

Зачастую эмалевые капли расположены в зоне фуркации под десной и не видны при осмотре (рис. 15). Преимущественно эмалевые капли характерны для азиатской расы и встречаются от 8,6% до 32,6 % всех пациентов [4, 5].

Рис. 15. Эмалевая капля в области фуркации моляра

Эти краевые разрастания эмали имеют корреляцию с локализованной потерей периодонтального прикрепления в зоне фуркации.

При проведении профессиональной гигиены возникает необходимость их дифференцирования от зубных отложений, что достаточно трудно, поскольку рентгенологически они выглядят одинаково. Обнаружить эмалевые капли можно визуально при проведении оперативного лечения.

Эмалевые капли невозможно удалить ручными или ультразвуковыми инструментами, предназначенными для снятия зубных отложений. При небольшом размере они иссекаются борами, например, цилиндрическим - GW-1557, серии Great White Gold, без особых последствий. В случае большого размера с наличием дентина, их иссечение бором должно быть осторожным, из-за возможно близкого расположения рогов пульпарной камеры.

Заключение

Как показывает клинический опыт, финишные боры являются такими же необходимыми инструментами врача-пародонтолога, как и ручные инструменты. На современном этапе все больше врачей-терапевтов осваивают пародонтологию. В связи с этим производителям продукции имеет смысл задуматься о разработке и производстве набора финишных боров для пародонтологии.

Опыт показал, что имеется разнообразие боров, отвечающее потребностям этой специальности. Однако, есть еще необходимость создания новых образцов продукции.

Например, для проведения шлифования в зубодесневой борозде нужен бор с длиной рабочей части соразмерной глубине этой борозды.

Литература:

Ash M.M., Nelson S.J.: Wheeler’s Dental Anatomy, Physiology, and Occlusion, 2003.

Masters D.H., Hoskins S.W. Projection of cervical enamel into molar functions. J.Periodont 1964, 35:49.

Serio F.G., Hawley C.E.: Manyal of Clinical Periodontis, 2002.

Goldstein A.R.: Enamel pearls as a contributing factor in periodontal breakdown, J Am. Dent Assoc 99: 210-211, 1979.

Moskow B.S., Canut P.M.: Studies on root enamel. (2) Enamel pearls. A review of their morphology, localization, occurrence, classification, histogenesis and incidence, J Clin Periodontol 17:275-281, 1990.

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим