Особенности применения боров при оперативном лечении тканей пародонта

3 сентября 2017

Введение

Восстановлению костной ткани пародонта посвящено большое количество работ, что является вполне объяснимым, потому что такое лечение способствует реабилитации тканей пародонта и устраняет серьезные последствия, одно из которых - утрата костной ткани [5,6].

Однако, в ряде случаев при лечении заболеваний пародонта вполне целесообразным представляется использование противоположного подхода: иссечение костных тканей. В этом случае, во время хирургической операции на пародонте часто появляется необходимость удаления экзостозов, вертикальных костных карманов или их комбинаций, шлифование поверхности корня зуба.

Кроме того, довольно часто перед врачом-пародонтологом возникает проблема иссечения определенных участков кости челюсти, когда необходимо достичь желаемого эстетического результата.

При проведении таких операций традиционно используются ротационные инструменты (боры). В этой связи отметим, что в последнее время ассортимент боров для выполнения таких процедур, предлагаемых на стоматологическом рынке, значительно расширился.

Предметом данной статьи является систематизация клинических ситуаций с иссечением отдельных участков костной ткани челюсти и твердых тканей зуба и анализ применения необходимых инструментов для осуществления таких операций.

1. Строение кости и ее физические характеристики

Выбор инструментов для резекции кости или ее шлифования зависит от строения участка кости, который должен подвергнуться оперативному лечению. Строение кости челюсти, представлено на рисунке 1. Снаружи кость имеет плотную компактную пластинку. Следующий слой кости, более плотный по строению, носит название – кортикального слоя. Внутренний слой кости – губчатый, более рыхлый по своему строению.

Рис. 1. Схема структуры костей челюсти. Компактная пластинка, кортикальный слой, губчатый слой

Два слоя кости, губчатый и компактный, имеют различные значения модуля упругости. Модуль упругости (или модуль Юнга) численно равен напряжению, которое возникает при относительной деформации растяжения (сжатия), равной единице.

Это определение следует из закона Гука:

= E; = E(l/l0); если l/l= 1, то E = [MПа]

Формально, модуль Юнга можно рассматривать как напряжение, требуемое для 100% -го удлинения образца материала (если образец при этом не разрушится).

Геометрическая интерпретация модуля продольной упругости основана на изучении свойств диаграмм условных напряжений материалов при растяжении (кривых деформирования) (Рис. 2).

Рис. 2. Кривые деформирования различных материалов

Очевидно, что наклон кривой деформирования является мерой деформации материала при заданном напряжении, или мерой упругости твердого тела. Для любого материала, подчиняющегося закону Гука, тангенс угла наклона кривой деформирования носит название модуля Юнга. Чем больше эта величина, тем менее растягивается стержень при прочих равных условиях. Таким образом, физический модуль Юнга характеризует сопротивляемость материала упругой деформации при растяжении. Различные значения модуля упругости для тканей челюстно-лицевой области, по данным исследования [4], представлены в таблице 1.

Таблица 1. Физико-механические характеристики тканей челюстно-лицевой области

кортикальная кость

губчатая кость

периодонт

дентин

слизистая оболочка

эмаль

Модуль упругости, МПа

18100

490

10

14700

1,18

84100

Данные, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о том, что при шлифовании кортикальной кости требуется усилие, немногим большее, чем при работе с дентином.

Этот фактор является определяющим моментом при выборе типа инструмента для удаления костной ткани.

Обработка губчатой кости, более мягкой по своей природе, возможна с помощью ручных инструментов, когда как обработка компактной кости требует применения только ротационных инструментов – боров.

Важным фактом, который определяет выбор инструмента для обработки, являются данные о плотности и независимости механических свойств дентина и кортикальной кости от индивидуальных особенностей человека [3]. Проблемы возникают при определении упругих механических свойств губчатой кости. Дело в том, что ее пористость носит индивидуальный характер и может существенно зависеть от состояния здоровья пациента.

Проведенные исследования альвеолярной кости с различным клиническим состоянием пародонта, позволили выявить с помощью цифровой рентгенографии и функциональных методов диагностики определенные закономерности. В ходе исследования было установлено, что на рабочей стороне оптическая плотность кости выше, чем на нерабочей стороне. Кроме того, оптическая плотность не зависит от клинического состояния пародонта. Вершина межальвеолярной кости имеет наименьшую плотность, а средняя ее часть – наибольшую [2].

Таким образом, строение кости определяет выбор того или иного инструмента для ее шлифования или иссечения.

2. Инструменты для костной резекции

Все инструменты для удаления костной ткани можно разделить на две группы: ручные инструменты и ротационные.

Исходя из своего практического опыта работы врачом-пародонтологом, могу рекомендовать ручные инструменты для иссечения небольших участков губчатой кости в области межзубных промежутков при проведении лоскутных операций.

Обширные участки плотной компактной кости целесообразнее удалять с помощью ротационных инструментов. На чем основаны такие рекомендации? Известно, что ручные инструменты требуют заточки и они дороже по сравнению с борами. Кроме того, обработка поверхности операционного поля ручными инструментами занимает больше времени по сравнению с борами. Между тем, очень часто в работе практикующего врача временной показатель является тоже важным. Быстрая операция оказывает положительное влияние на послеоперационный процесс - он менее болезненный, отеки минимальны или вовсе отсутствуют, уменьшается подверженность инфекциям, рана заживает без осложнений. Проведение пародонтологической операции в области одного сектора занимает до 1 часа и более и, зачастую, требует дополнительной анестезии. Кому из пациентов захочется проводить дополнительное время в кресле? Нет сомнений, пациенту хотелось бы, чтобы это вся процедура быстрее завершилась. Вот почему использование боров позволяет оптимизировать операционный процесс.

Борам из какого материала следует отдать предпочтение в конкретной практической ситуации для обработки кости?

Сравнительное гистологическое исследование стальных и алмазных боров при проведении резекции диафиза бедренной кости кролика, выявили преимущества алмазных боров [1]. При использовании алмазного бора формы «торнадо» был получен ровный гладкий срез кости. Когда как линия разреза кости с применением стального сверла была неровная, шероховатая и фрагментированная.

Зарубежные авторы монографий посвященных заболеваниям пародонта, также рекомендуют использовать для шлифования кости твердосплавные или алмазные боры [5, 6].

В клинической практике для иссечения кости мною были использованы твердосплавные и алмазные боры компании SS White. Боры этой компании соответствуют современным требованиям, предъявляемым для инструментов, предназначенных для работы с костью. Например, одно из них заключается в том, что, лопасти бора не должны забиваться костными опилками, иначе возможен перегрев костной ткани в результате трения. Твердосплавные боры компании SS White имеют спирально закрученную режущую кромку бора (рис. 3 А), значительно облегчающих выход костных опилок из операционной области.

Рис. 3. Головки твердосплавных боров компании SS White для шлифования кости

Кроме того, твердосплавный бор за счет дополнительных горизонтальных насечек (рис. 3 Б) имеет высокую режущую способность. Кроме того, боры, имеющие горизонтальные насечки, позволяют значительно улучшить форму обрабатываемой полости.

Важным моментом высокой эффективности работы бора являются условия его эксплуатации. Известно, каждый бор имеет ограниченный ресурс работы. Рекомендуемое количество циклов стерилизации бора не должно быть более 30 раз. Использование тупого бора может вызвать ожог кости, что, безусловно, скажется на последующем заживлении костной раны. Количество циклов стерилизации бора можно регистрировать с помощью контрольного листка износа бора.

При работе необходимо осуществлять обильное наружное охлаждение головки бора в зоне его контакта с костью 0,9% физиологическим раствором, предварительно охлажденным до 5°С.

Подходить к выбору инструмента для иссечения кости или ее шлифования надо с условием, чтобы инструмент минимально травмировал костную ткань. Для такой работы используются угловые наконечники с понижающей головкой. Скорость вращения бора при обработке плотной компактной кости не должна превышать 1000 оборотов в минуту, а губчатой кости – 50 оборотов в минуту. Рекомендуется при этом производить обработку тканей зуба перемежающимся (прерывистым) движением.

3. Клинические случаи применения боров при оперативном лечении тканей пародонта

Зоной операционного вмешательства у пародонтологических пациентов является участок кости в области альвеолы и периодонтальной связки. Целью проводимых операций является устранение причин, способствующих возникновению патологии пародонта. Хирургическая операция, заключающаяся в рассечении кости с целью исправления её деформации называется остеотомией (от остео... и греч. tomē— разрез, рассечение). Принято различать линейную, поперечную, косую, фигурную остеотомию. Она производится открытым доступом под общим или местным обезболиванием, специальными инструментами: остеотомом, долотами, различными пилами, фрезами, а также при помощи ультразвукового остеотома.

В таблице 2 приведена систематика операций, при которых возникает необходимость коррекции костной ткани челюсти и твердых тканей зуба с помощью боров при проведении хирургических вмешательств на пародонте.

В качестве возможного варианта выбора режущего инструмента в таблице представлены каталожные номера боров компании SS White.

Таблица 2. Операции, в ходе которых возникает необходимость применения боров и низкоскоростного наконечника.

опрерационное вмешательство

Тип бора

пример бора

Иссечение костного кармана

Шаровидный, среднего диаметра

RA 801/027

Удаление экзостоза

Фиссурный

RA 701

Создание вертикальных борозд на поверхности челюсти для эстетического вида

Фиссурный с закругленным

окончанием

RA 1172

Увеличение контура коронок передних резцов

Фиссурный с закругленным

окончанием,

Шаровидный

RA 1557

RA 4

Создание овоийдного понтика

Шаровидный, большого диаметра

RA 801/035

Шлифование поверхности корня зуба

Финишный 12-ти гранный бор

FG 7902

Помимо иссечения костной ткани, при проведении пародонтологических операций может возникнуть необходимость в иссечении твердых тканей зуба. В этом случае можно использовать боры для турбинного наконечника конусовидной, фиссурной и шаровидной форм.

Различают три вида операций связанных с обработкой или иссечением твердых тканей зуба. Корневая ампутация заключается в полном удалении одного или более корней моляра с сохранением коронки зуба. Гемисекция - рассечение зуба через фуркацию с удалением корня зуба, имеющего патологию. Премоляризация – рассечение моляра через фуркацию с сохранением всех корней зуба (рис 4-1 и 4-2).

 

Рис. 4-1. Рентгенограмма зубов нижней челюсти. В области фуркации 36 зуба определяется очаг резорбции костной ткани.

Рис 4-2. Ортопедическая конструкция была удалена борами Great White Gold Series. Премоляризация 36 зуба была выполнена конусным бором серии FG 699 L. Состояние через неделю после операции.

3.1. Коррекция костного кармана

Наиболее часто проводимой манипуляцией из различных вариантов остеотомии, является выравнивание костного кармана, располагающегося на вестибулярной, язычной и небной поверхности (рис. 5). При этом происходит устранение инфицированных участков кости, лишенных опоры, что имеет положительный, лечебный эффект.

Рис. 5. Схема коррекции костного кармана

Иссечение одно или двустеночного костного кармана глубиной 3-4 мм является оптимальным. Такое иссечение проводиться в виде возможно максимального выравнивания костного рельефа помощью ручных инструментов или шаровидных боров.

После этого этапа операции, откинутый слизисто-надкостничный лоскут хорошо адаптируется к поверхности альвеолярного гребня.

Однако, в области фронтальной группы зубов, обширное выравнивание альвеолярного гребня может способствовать ухудшению эстетического вида. После проведения лоскутной операции с выполнением остеотомии в большом объеме могут наблюдаться оголение корней зубов и появление трем, которые могут ухудшить дикцию пациента. Кроме того, в настоящее время появилось много реконструктивных операций на пародонте с применением регенеративных материалов. Исходя из этого, к остеотомии во фронтальном отделе следует подходить избирательно.

Довольно часто встречаемой локализацией костного кармана является его расположение в межзубном промежутке альвеолы. С целью устранения такого костного кармана, имеющей форму кратера, иссекаются одна или обе стенки (рис. 5). Это позволит в дальнейшем выполнять пациенту качественную гигиену. Однако и в данном случае, следует отдать предпочтение технике, при которой возможно наименьшее иссечение поддерживающей кости, что обозначено на рисунке 6в.

Рис. 6а, 6б, 6в. Различные варианты иссечения тонких стенок альвеолы с целью уменьшения костного кармана, расположенного в области межзубного промежутке

3.2. Экзостозы

Помимо костных изменений, вызванных пародонтитом, у пациентов с этой патологией может иметься резко отграниченное костное разрастание на вестибулярной поверхности кости, называемое экзостозом.

Экзостозы имеют неэстетический вид и могут затруднять проведение гигиены и протезирования, что представлено на рисунке 7.


Рис. 7. Экзостоз в области нижней челюсти

Коррекция экзостоза осуществляется под местной или общей анестезией. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута, участок кости, имеющей плотную компактную пластинку сошлифовывается бором шаровидной или фиссурной форм.

Кроме того, коррекция экзостоза может сочетаться с необходимостью коррекции формы коронки зуба (одонтопластикой зуба), что показано на рисунке 8 . Красной линией обозначена граница иссечения альвеолярной кости и тканей зуба. Осуществленное изменение форм челюсти и зуба способствует выполнению качественной гигиены.

В литературе описываются клинические случаи использования обширных экзостозов в качестве аутотрансплантанта. Безусловно, эти случаи единичны, но и они представляют интерес.

Рис. 8. Сочетание реконтурирования кости альвеолы и одонтопластики

Далее хотелось бы привести клинический пример коррекции костного рельефа нижней челюсти при проведении лоскутной пародонтологической операции у пациентки с хроническим генерализованным пародонтитом. В ходе операции, после щадящего отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, был выполнено шлифование экзостоза в области правого клыка нижней челюсти на вестибулярной поверхности (рис 9).

Рис. 9. Экзостоз в области фронтального отдела нижней челюсти

Проведенная коррекция рельефа нижней челюсти позволила адаптировать откинутый лоскут к шейкам зубов. Результат проведенной операции представлен на рисунке 10.

Рис. 10. На десятый день после операции

Заключение

Как показывает клинический опыт, боры являются необходимым инструментом врача-стоматолога в ходе проведения пародонтологических операций.

Различные деформации костного рельефа, рассмотренные в данной статье, требуют проведения коррекции определенных участков кости с помощью различных ротационных инструментов.

Литература

1. В.М. Курицын, В.Е. Прокофьев, С.И. Сухонос Степень повреждения кости при ее резекции различными режущими инструментами http://www.stomvest.ru/lnks/xi..., Стоматологический вестник

2. Н. К. Логинова,   Л. Д. Вейсгейм,   С. В. Чурина. Влияние курсового использования жевательной резинки на оптическую плотность альвеолярной кости. Стоматология, 2006 # 2, стр. 22

3. Сухарев М.Ф., Бобров А.П. Изучение биомеханического взаимодействия имплантатов и кости методом математического моделирования. // Клиническая имплантология и стоматология. – 1997. - №2. – С. 34 – 37.

4. Чумаченко Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния зубных протезов. М2003; 271

5. Periodontics: medicine, surgery and implants. [edited by] Louis F. Rose [et al.] 2004

6. Carranza’s clinical periodontolody [edited by] Michael G. Newnan, Henry H. Takei, Fermin A. Carranza, 2002

   

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим