Опыт и алгоритм препарирования окклюзионной поверхности зубов борами SS White

9 августа 2017

1. ВВЕДЕНИЕ

      Жевательная или окклюзионная поверхность зубов имеет ключевое значение во взаимоотношении зубных рядов. Поэтому очень важно максимально сохранить рельеф жевательной поверхности при лечении кариозного поражения. В связи с этим в данной статье рассмотрены особенности препарирования окклюзионной поверхности зубов современными борами.

      Существует корреляция между количеством кариозных полостей и качеством гигиены: качественная гигиена уменьшает вероятность возникновения кариеса. Кроме того, известно, что анатомическое строение зуба также является важной составляющей, которая повышает риск возникновения кариеса. Между тем формирующие это строение зуба фиссуры и ямки занимают 12,5 % поверхности моляра, и кариес именно в этих областях обнаруживается в 88% случаев [2].

      Исследование строения первых нижних моляров позволило выявить взаимосвязь между анатомическим строением и кариесом. Слияние межбугорковых борозд с фиссурами второго и третьего порядка, образование рисунков ди- и три радиусов, соединение этих рисунков с естественными ямками ослабляют эмаль и увеличивают частоту поражения кариесом на 76.2% [2].

      Еще на одну существенную особенность хотелось бы обратить внимание и на ее взаимосвязь с кариесом. Фтор является одним из важных компонентов в средствах профилактики кариеса. Препараты с фтором способствуют значительному снижению кариеса на гладких поверхностях зубов. Однако эффективность воздействия фторсодержащих средств гигиены значительно снижается на окклюзионных и контактных поверхностях зуба, где имеются хорошие условия для ретенции зубной бляшки. Поэтому на этих поверхностях даже в условиях применения фтора вероятность возникновения кариеса остается весьма высокая. При этом средства гигиены, содержащие фтор и употребляющиеся постоянно, часто изменяют картину кариозного процесса. Кариозная полость становиться «скрытой», труднодоступной для зондирования.

      В настоящее время стоматологи все чаще сталкиваются с проблемой скрытого кариеса (hidden caries). Особенностью клинической картины скрытого кариеса является, как правило, отсутствие входного отверстия на поверхности эмали, и эта поверхность гладкая при зондировании. Действие фтористых препаратов приводит к образованию плотного фторапатитового слоя на поверхности эмали зуба. Ткани зуба, лежащие глубже: эмаль и дентин остаются подвержены кариозному процессу. При этом реминерализирующее действие слюны на скрытые кариозные полости практически отсутствует, что в свою очередь способствует прогрессированию кариозного процесса вглубь тканей зуба. В этом случае определить кариозное поражение можно по изменению цвета участка тканей под эмалью.

2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ

      Определить глубину кариозного поражения в области фиссур визуально достаточно трудно даже для стоматолога со стажем. Врач всегда стоит перед дилеммой: лечить или наблюдать. Исходя из современной концепции минимально инвазивного препарирования, кариес следует лечить в самой начальной стадии возникновения. Не рекомендуется ждать, пока кариозная полость вырастет в размерах. В этом случае, если лечить, тогда как определить наличие кариозной полости, которая фактически является скрытой. Или поставим вопрос по-другому: как диагностировать эту полость?

      Так, на одной из веб-страниц встретилась шутка: «Стоматолог, поставивший 500 килограммов пломб, чувствует наличие кариеса спинным мозгом». Безусловно, опыт имеет значение в диагностике, но в условиях коммерческой, страховой стоматологии одного опыта, конечно, мало. Нужны объективные доказательства. Существует ряд аппаратурных диагностических методов. Самым излюбленным и традиционным из них остается рентгенография. Однако, данный метод нечувствителен для кариозных полостей, располагающихся на окклюзионной поверхности в пределах эмали или незначительно в дентине.

      Безусловно, такие методы как оптическая, электронная и лазерная диагностика способствуют получению объективной клинической картины. Добавим также, что проблема точности диагностики кариеса небольшого объема может быть решена развивающимся методом трехмерного сканирования (optical coherence tomography – PS - OCM). На сегодняшний день данная методика находиться в стадии разработки [4].

      Существуют также другие диагностические методы, которые требуют приобретения аппаратуры, зачастую дорогостоящей, и дополнительного обучения персонала.

      Возможно ли врачу провести диагностику и одновременно зафиксировать исходную клиническую ситуацию более простыми и доступными средствами? 

      В своей клинической практике с целью диагностики и контроля за процессом лечения, мною использовалась внутриротовая цифровая фотосъемка окклюзионной поверхности зубов. Полученная таким образом информация переносилась на экран монитора и анализировалась с помощью компьютерной программы, позволяющей увеличивать и детально исследовать необходимый участок зуба. Кроме того, полученная информация заносилась в базу данных с целью выполнения последующего сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения. 

      В случае необходимости эта информация предоставлялась также пациентам с целью их мотивации для последующего лечения. Такая визуализация клинической картины помогала пациентам понять необходимость лечения, а врачу фиксировать исходную клиническую картину, например, как представлено на фотографии (рис. 1). На данной фотографии можно видеть скрытую кариозную полость по измененному цвету участка зуба в области щечно-медиальной борозды и мезиальной ямки второго премоляра.

Скрытая кариозная полость в области щечно-медиальной борозды

 
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация, зафиксированная с помощью цифровой фотографии. Скрытая кариозная полость в области щечно-медиальной борозды и мезиальной ямки второго премоляра

      Часто в своей клинической практике приходиться сталкиваться с пигментацией в области фиссур, при этом ни зондирование, ни рентгенологическое обследование не позволяют точно диагностировать наличие кариеса. Уж слишком мал объем возможного кариозного поражения. Зачастую врачи оставляют такие сомнительные области нетронутыми, «под дальнейшее наблюдение». Однако, пигментированные фиссуры – это потенциальный очаг возникновения кариеса, причем не только у детей, но и у взрослых. Поэтому раскрытие пигментированной фиссуры или амелопластика [7] является предпочтительной процедурой с диагностической и с профилактической целью.

3. АЛГОРИТМЫ И ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ФИССУР

      В настоящее время существует несколько способов раскрытия фиссур, подверженных кариозному процессу. В данной статье хотелось бы поделиться опытом препарирования с помощью боров – как самого распространенного и доступного способа.

      В этом случае возникает вопрос: какой формы бор выбрать для диагностического раскрытия фиссуры?

      Рассмотрим форму участка зуба, которую необходимо инспектировать. Фиссуры зубов имеют «у-образную» форму и бывают двух типов: открытыми и закрытыми. При этом Фиссуры значительно варьируют в размерах. Глубина фиссур моляров находится в пределах 0,25–3 мм, ширина на дне от 0,1 до 1,2 мм, ширина в устье от 0,006 до 1,5 мм. Толщина слоя эмали на стенках фиссур и в области дна колеблется в пределах от 0,01 до 0,3 мм [3].

      Для того, чтобы выявить наличие кариеса фиссуры, начнем с варианта видимой пигментации в этой области. Как отмечалось раньше, в этом случае трудно определить наличие кариозного поражения и его глубину. Поэтому в этой ситуации используется диагностическое раскрытие фиссуры. Для выполнения раскрытия, как показывает личный практический опыт, наиболее эффективными являются твердосплавные боры серии Fissurotomy . Они бывают трех видов, формы и размеры которых соотносятся с ранее упомянутыми формами и размерами фиссур.

      Первый тип бора, называемый Fissurotomy Micro NTF (рис. 2), предназначен для раскрытия фиссур у моляров на глубину 2,5 мм и ширину 0,7 мм.

 Рис. 2 - Бор Fissurotomy Micro NTF

      Второй тип бора Fissurotomy Micro STF (рис. 3) предназначен для раскрытия фиссур у премоляров и молочных моляров на глубину 1,5 мм и ширину 0,6 мм.

Рис. 3 - Бор Fissurotomy Micro STF

      Отличия работы с этими борами при раскрытии фиссур заключаются в использовании разных скоростей вращения турбинного наконечника. При зондирующем раскрытии нависающих краев эмали следует начинать с низкого количества оборотов и последующим медленным его увеличением до 150000 оборотов в минуту.

      Это самые тонкие боры для препарирования. Как показал опыт клинической работы, срок службы этих боров значительно превосходит срок службы боров конической формы с алмазным покрытием, используемых в обычной клинической практики для той же цели.

      Боры, раскрывающие фиссуру, позволяют быстро и визуально просто определить наличие или отсутствие кариеса в пигментированной области. В случае отсутствия кариеса, что наблюдалось, как правило, очень редко, лишь в 10% случаев у взрослых, фиссуру следует запечатать герметиком. В остальных 90% случаев раскрытия пигментированной фиссуры отмечалось наличие кариеса. В последнем случае эмаль, пораженная кариесом в области фиссуры, сошлифовывалась тем же бором, которым раскрывалась фиссура, и далее пломбировалась постоянным пломбировочным материалом.

      Как показал клинический опыт, боры Fissurotomy Micro NTF и Fissurotomy Micro STF можно использовать в диагностических целях для раскрытия фиссур, а также при необходимости и для иссечения пораженной кариесом эмали.

      Теперь хотелось бы поделиться конкретным клиническим случаем применения указанных боров. 

      Клинический случай 1. 

      Пациентка 36 лет имела пигментацию фиссуры 45 зуба (рис. 4-а).  

Рис. 4-а - 45 зуб в момент осмотра

      Было проведено раскрытие пигментированных областей окклюзионной поверхности зуба с последующим необходимым расшлифовыванием центральной, дистально-щечной и мезиально-щечной фиссур второго нижнего премоляра с помощью бора Fissurotomy Micro STF. Цифровая фотография зуба после препарирования указанным бором представлена на рис. 4-б. Эта процедура проводилась без анестезии и заняла 2 минуты рабочего времени. При осуществлении расшлифовывания пациентка не испытывала болевых ощущений.

Рис.4-б - 45 зуб после препарирования бором Fissurotomy Micro STF

4. АЛГОРИТМЫ И БОРЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

      В случае закрытой фиссуры кариозное поражение возникает значительно чаще и оно обширнее по своему характеру. Такой тип поражения, как правило, преимущественно встречается у моляров. Как показал клинический опыт, в этом варианте наиболее эффективен бор третьего вида Fissurotomy Original из упомянутой ранее серии, предназначенной для раскрытия фиссур. 

      Бор Fissurotomy Original (рис. 5) имеет наибольшую для этой серии инструментов длину и ширину. Он также повторяет характерную анатомическую форму фиссуры и позволяет быстрое и щадящее обрабатывание кариозной области с одновременным раскрытием и препарированием кариозной эмали. Такого типа избирательное препарирование, выполненное с помощью бора Fissurotomy Original, позволяет максимально сохранить анатомическую форму зуба.

Рис. 5 - Бор Fissurotmy Original

      Бор Fissurotomy Original имеет оптимальную длину и ширину, соответствующую анатомии зуба, что позволило точечно раскрыть эмаль с последующим необходимым препарированием кариозного поражения в области центральной и щечно-мезиальной борозд нижнего второго моляра. Размер бора Fissurotomy Original также позволил провести изолированное препарирование язычной борозды и ямок на щечно-мезиальном бугре (рис 6-а и 6-б).

Рис. 6-а - Нижний второй моляр до препарирования бором Fissurotomy Original

Рис. 6-б - Избирательное препарирование нижнего второго моляра  с помощью бора Fissurotomy Original

      В клинической практике часто приходиться сталкиваться с ситуацией, когда имеют место сочетания разных кариозных полостей по объему и глубине поражения на одной и той же окклюзионной поверхности зуба.

      Алгоритм выбора бора в этом случае определяется степенью вовлечения эмали и дентина в кариозный процесс, а также плотностью кариозного дентина.

      Для такой клинической ситуации мною предлагается опробованное на практике препарирование кариозных полостей с использованием модифицированных карбид-вольфрамовых боров компании SSWhite . В чем их особенности? Боры данной серии имеют режущие лезвия, закрученные по спирали с целью повышения эффективности процесса резания препарируемых тканей. Дополнительно лезвия боров имеют мелкую поперечную насечку, что обеспечивает высокую режущую способность и позволяет бору резать легко и плавно.

      Боры серии Great White Gold покрыты карбидом титана. Как известно, карбиды или нитриды титана - это износостойкие покрытия поверхности твердосплавных инструментов. Слой в 5-7 мкм покрытия увеличивает срок службы инструмента в 3-4 раза [1]. Поэтому такими борами легко удалять старый пломбировочный материал.

      Выбор формы бора для препарирования на окклюзионной поверхности зависит от объема и характера поражения.

      Шаровидным бором серии Great White Gold удобно препарировать предварительно расшлифованные скрытые кариозные полости, расположенные в области бороздок и ямок на скатах бугров. Клинический случай комбинированного применения бора Fissurotomy Micro STF и бора шаровидной формы серии Great White Gold представлен на рисунках 1 и 7.

 
Рис. 1. Скрытая кариозная полость в области щечно-медиальной борозды и мезиальной ямки второго премоляра


Рис. 7 - Клинический случай применения шаровидной формы бора серии Great White Gold

      В случае обширной кариозной полости, распространяющейся на скаты бугров, хорошим выбором для препарирования являются боры грушевидной или фиссурной форм той же серии Great White Gold . При этом бор фиссурной формы должен иметь закругленной торец для одновременного препарирования дна полости. Отметим, что борами этих форм также удобно удалять старые пломбы.

      Указанные боры имеют хорошие резательные свойства с большой скоростью иссечения тканей, но надо помнить, что края эмали после их применения остаются шероховатыми. Поэтому для лучшего краевого прилегания пломбировочного материала необходимо выравнивание края эмали финишными борами, например, боры серии CFT с 30-ю гранями.

Другой важной особенностью алгоритма выбора бора является степень плотности кариозного дентина.

      Клинически различают два слоя кариозного дентина: внешний и внутренний (рис. 8). Внешний слой представляет собой дентин, с необратимой потерей естественных свойств. Внутренний слой кариозного дентина неинфицированный и может быть минерализован с помощью пломбировочных материалов, например, стеклоиномерного цемента. Визуальная граница между слоями нечеткая, однако, ее легко определить с помощью кариес-детекторов. При этом внешний инфицированный слой дентина прокрашивается красителем кариес-детектора, когда как внутренний – не меняет цвет [5].

Рис. 8 - Два слоя кариозного дентина: внешний и внутренний

      Внешний слой дентина вязкий и мягкий по консистенции, поэтому при его удалении, особенно в большом количестве, происходит накручивание этого мягкого материала дентина на поверхность алмазного бора. Это приводит к тому, что бор не иссекает ткани зуба, а «пробуксовывает» в них.

      Для более быстрого иссечения кариозного дентина традиционно рекомендуются ручные инструменты – экскаваторы. Однако, как известно, при их применении велика вероятность вскрытия пульпарной полости. Новая разработка компании SSWhite – боры Smart Prep изготовлены из специальной пластмассы и поэтому позволяют быстро и атравматично удалять кариозный дентин со дна полости.

      Указанное достоинством пластмассовых боров заключается в том, что их режущая способность ограничивается возможностью препарирования только внешнего слоя кариозного дентина. Лежащий глубже, более плотный и твердый внутренний слой дентина пластмассовые боры не иссекают. Таким образом, с применением этих боров значительно уменьшается вероятность вскрытия пульпарной полости. Это неоспоримые преимущества боров Smart Prep по сравнению с традиционно применяемыми алмазными борами.

      Клинический случай 2. 

      Пациент 23-х лет имел кариозные полости 35, 36 и 37 зубов различные по глубине и объему поражения (рис 9-а). После проведения проводниковой анестезии полости были препарированы (рис 9-б). 

 Рис. 9-а - Исходная клиническая картина: кариозные полости 35, 36 и 37 зубов

кариозные полости 35, 36 и 37 зубов
Препарированные полости 35, 36 и 37 зубов


 Рис.9-б - Препарированные полости 35, 36 и 37 зубов

      Алгоритм применения боров в данном клиническом случае был следующий.

      Раскрытие мезиальной и дистальной фиссуры 35 зуба проводилось с помощью бора Fissurotomy Micro STF . Дистально-щечная ямка 36 зуба и дистальная ямка и щечно-мезиальная борозда 37 зуба препарировались с помощью бора Fissurotomy Original . При этом фиссуры не соединялись с основными полостями 36 и 37 зубов с целью максимального сохранения тканей зуба. Пломбировочный материал с окклюзионной поверхности 36 зуба был удален цилиндрическим бором с шаровидной головкой GW 1557. Этим же бором была сформирована полость. Дно полости препарировалось пластмассовым бором Smart Prep шаровидной формы .

      Полость 37 зуба в области язычной и центральной борозд и медиальной ямки была препарирована шаровидным бором GW 2 R и окончательно сформирована грушевидным бором GW 245. Края полостей 36 и 37 зубов обработаны финишным бором пулеобразной формы FF 9803.

      Такое избирательное препарирование кариозных полостей позволило максимально сохранить рельеф окклюзионной поверхности.

       Отметим, что во всех клинических случаях, рассмотренных в статье, применялись современные пломбировочные композиционные материалы и самопротравливающие адгезивные системы

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       Клинический опыт применения боров SSWhite показал их широкие возможности при осуществлении с их помощью препарирования окклюзионной поверхности. Диагностическое раскрытие и расшлифовка фиссур, создание полостей различных по форме и глубине на окклюзионной поверхности зуба осуществимо с помощью новых видов боров, производимых компанией SS White.

      Особенности течения скрытого кариеса приводят к необходимости пересмотра традиционных форм препарирования и переходу к щадящему или микроинвазивному препарированию. Такой вид препарирования заключается в иссечении только тканей зуба поврежденных кариозным процессом и максимальном сохранении здоровых тканей зуба. Боры Fissurotomy Micro NTF и Fissurotomy Micro STF соразмерны фиссурам зубов и их рекомендуется использовать в диагностических целях для раскрытия фиссур, а в случае необходимости – и для иссечения пораженной кариесом эмали. Благодаря своему минимизированному объему режущей части эти боры дают врачу возможность иссекать именно поврежденные ткани. Эта особенность выгодно отличает их от других используемых на практике боров, и они не имеют аналогов по эффективному сочетанию форм и размеров.

      Для наибольшего сохранения окклюзионной поверхности зуба при ее препарировании рекомендуется создание полостей, различных по глубине и объему, не соединяющихся между собой. Препарирование таких полостей возможно выполнить с помощью твердосплавных боров SSWhite серии Great White Gold .

Список литературы

1. А. Крайнев «Механика машин. Фундаментальный словарь», М. –Машиностроение, 2001. 903с.
2. Кухта С.И., Демчина Г.Р. Рац i ональна герметизац i я ф i сур постоя i йних моляр i в з 3 урахуванням i х одонтогл i ф i ики. В журнале «Новини Стоматолог ii », N о. 1.
3. Сундетова Т.С. «Клинические особенности кариеса зубов у детей». В журнале «Проблемы стоматологии Казахстана» № 2 (16) 2002.
4. Daniel Frield, John Xie. Journal of Biomedical Options. Oct . 2002, Vol . 7, Issue 4, p . 6 18 – 627.
5. Ronald E. Jordan, Leonard Abrams, Bertram S. Kraus. Kraus' Dental Anatomy and Occlusion. – Mosby-Year book. 1992. 371 p.
6. Susan J.Daniel, Sherry A. Harfst. Dental Hygiene. - 2004. 797p.

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим