Метод выбора протеза для быстрого восстановления одного отсутствующего зуба

9 августа 2017

       В практике врача-стоматолога довольно часто встает вопрос о выборе конструкции протеза, замещающего дефект одного отсутствующего зуба. Врачу, планирующему лечение, необходимо спрогнозировать не только ближайшие эстетические результаты, но и долгосрочный функциональный прогноз. В некоторых ситуациях, которые мы можем назвать «пограничными» в плане выбора схемы лечения, довольно тяжело решиться на ортопедический или хирургический вариант лечения. Ортопедический протокол восстановления обязательно связан с обширным препарированием твердых тканей, а зачастую, и с депульпированием опорных зубов, что не всегда оправдано. Хирургический протокол лечения связан со сложным оперативным вмешательством в костную ткань, что требует принципиально иных сроков получения окончательного результата. Также хирургическая схема лечения очень часто сопряжена с дополнительными, помимо самой имплантации, операциями: синуслифтинги, пластика аутокостными блоками, использование альвеолярных дистракторов, что заметно увеличивает стоимость финального результата.

      С появлением новых реставрационных материалов, стекловолоконных полимеров для армирования и адгезивных систем, обеспечивающих очень высокую адгезию к дентину (у отдельных производителей до 38 мПа), мы можем использовать полимерные мостовидные протезы как альтернативу классическим ортопедическим конструкциям (рис. 1, 2, 3, 4).

 Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Отсутствует зуб 25.

 Рис. 2. Исходная клиническая ситуация. Вид с оральным зеркалом.

 Рис. 3. Готовый адгезивный мостовидный протез. Вид с оральным зеркалом.

Готовый адгезивный мостовидный протез

 Рис. 4 Готовый адгезивный мостовидный протез

      Данный метод реабилитации пациентов с включенными дефектами зубных рядов имеет как свои достоинства, так и недостатки. Слабой стороной полимерных адгезивных мостовидных протезов является, прежде всего, невысокая их прочность, поэтому производители этих систем не рекомендуют восстанавливать дефекты свыше 1-го зуба или протяженностью более 6мм. Иными словами, данную технологию нельзя применять для замещения утраченных моляров. Опорные зубы должны иметь физиологическую подвижность, и достаточное для прочности количество собственных тканей.

      К положительным качествам можно отнести возможность сэкономить время врача и пациента, избегая долгого изготовления в технической лаборатории мостовидных протезов и сложных хирургических манипуляций. Изготовление подобных работ практически не требует дополнительного оборудования и сложного обучения персонала, не требует привлечения сторонних, как правило, дорогостоящих специалистов. Кроме того, выполняя подобные работы быстро, а обычно все этапы занимают несколько часов и вполне могут быть произведены в одно посещение, клиника и специалист получают дополнительные конкурентные преимущества в непростых коммерческих отношениях частного стоматологического бизнеса.

      Технология изготовления таких работ довольно проста. Для проведения манипуляций вам потребуется раббердам, стекловолоконная нить, контурные матрицы и обычные светопроводящие клинья, и конечно хороший реставрационный материал с современной адгезивной системой. На начальном этапе проводится оценка опорных зубов, затем мы приступаем непосредственно к препарированию опорных полостей. Их необходимо выполнить без острых углов и по глубине достаточной для полного погружения опорных стекловолоконных нитей с перекрытием их композитом для получения эстетики. Фиксируем раббердам и приступаем к моделированию мостовидного протеза (рис. 5). 

Отпрепарированные полости под опорные элементы

Рис. 5. На этапе начала моделировки протеза. Отпрепарированные полости под опорные элементы, наложен раббердам

      Подготавливаем поверхность по стандартной методике использования адгезивных систем. Пропитываем нить, изнутри заполняя ее текучим композитом, до появления характерного «выпота» материала (рис. 6).

Отпрепарированные полости под опорные элементы

 

Рис. 6. Пропитываем нить, изнутри заполняя ее текучим композитом до появления характерного «выпота» материала 

      На дно и стенки полости наносим композит, не полимеризуя его. Укладываем нить, плотно прижав ее к дну полости и полимеризуем (рис.7).  

Рис. 7. Уложенная по месту нить плотно прижатая к дну полости и полимеризованная

      Затем располагаем целлулоидную матрицу как на рис. 8. 

Прозрачная контурная матрица

 Рис. 8. Установлена прозрачная контурная матрица и зафиксирована двумя светопроводящими клинышками

      Далее восстанавливаем искусственный зуб с учетом анатомических параметров, соблюдая особенности цвета и прозрачности (рис. 9 и 10).

Моделирование опаковых оттенков искусственного зуба

 Рис. 9. Моделирование опаковых оттенков искусственного зуба

 Рис. 10. Смоделированные эмалевые слои реставрации

      Особое место в технологии адгезивных мостовидных протезов занимает подготовка опорных зубов и препарирование полостей опорных элементов. Относительно свободный дизайн препарирования опорных полостей дает возможность сохранить максимальное количество собственных твердых тканей, использовать для дополнительной ретенции естественный рельеф полости. Наличие старых реставраций на контактных полостях по 2 классу Блека не является препятствием, их возможно использовать в качестве связующих элементов, «вмонтировав» в них опорные элементы. Этап препарирования должен обязательно проводиться с учетом индивидуальных анатомических особенностей и четкого исследования функциональных движений на диагностических моделях.

      Прямой рекомендацией по выполнению требований к форме полостей и поверхностям, отвечающим за адгезивную составляющую, является использование для препарирования полостей боров GW Ultrа ® . Благодаря особой конструкции данный инструмент практически не забивается дентинной стружкой. Широкие спирально закрученные отводные канальцы с одной стороны формируют особую режущую лопастную структуру, обеспечивая постоянный контакт с поверхностью, а с другой обеспечивают мгновенное удаление опилок и хорошее охлаждение поверхности (рис. 11). Вода из наконечника, подаваемая при водяном охлаждении пробегая по каналам, исключает перегрев поверхности. Это особенно важно при препарировании витальных зубов. 

Рис. 11. Широкие спирально закрученные грани бора GW Ultra ® формируют особую режущую лопастную структуру, обеспечивая постоянный контакт бора с препарируемой поверхностью. Большое количество выраженных горизонтальных насечек на рабочих лезвиях бора.

      Препарирование боковых поверхностей полости под опору также обязательно должно быть проведено с использованием боров GW Ultra ® для создания необходимых ретенционных элементов (рис.12). 

Рис. 12. Препарирование боковых поверхностей полости под опору также обязательно должно быть проведено с использованием боров GW Ultra ® для создания необходимых ретенционных элементов

      Конструктивной особенностью данных боров являются выраженные горизонтальные насечки на рабочих лезвиях бора (рис.11), что обеспечивает характерный волнообразный рельеф на обрабатываемой поверхности дентина (рис 13). Получение такой «активной» поверхности увеличивает общую площадь сцепления фиксирующего композита с тканями зуба, в среднем, в 1,5 раза, что обеспечивает наилучшую фиксацию конструкции.

 Рис. 13. Электронная микрофотография характерного волнообразного рельефа поверхности дентина, полученного бором GW Ultra ®

      Кроме того, округлое окончание рабочей головки боров GW Ultra ® задает плавный переход боковой поверхности полости в опорную поверхность дна полости без создания строгих углов (рис. 14, сектор а). Формирование такого сглаженного перехода позволяет в дальнейшем минимизировать напряженно-деформированные состояния в системе композит – опорный зуб, способствует более простой моделировке опорных частей.

Рис. 14, сектор А. Округлое окончание рабочей головки боров GW Ultra ® задает плавный переход боковой поверхности полости в поверхность дна полости без создания строгих углов, что позволяет в дальнейшем минимизировать напряженно-деформированные состояния в системе композит – опорный зуб

      Ну и конечно, особо выделим этап окончательной обработки законченной реставрации, важный как для долгосрочного функционирования нашей конструкции, так и для демонстрации законченной работы пациенту, что называется «во всей красе». 

      Современный подход к эстетике подразумевает в окончательной обработке реставрации приоритетное использование твердосплавных боров, перед традиционно используемыми алмазными. Быстрое и точное снятие излишков композита борами из карбида вольфрама обеспечило нам максимально качественную обработку реставрации, что определило ее окончательный цвет и поверхностный сухой блеск (рис 15). 

 Рис. 15. Вид законченной работы на этапе обработки финирами Safe - End ®

      Для удаления излишков композита, выведения окклюзионных контактов, и формирования окончательной глянцевой поверхности композита мы использовали 10 и 20-гранные боры серии Safe - End ®. Необходимость использования как 10 так и 20-гранных боров объясняется, прежде всего, режущими свойствами этих уникальных финиров. Так, 10-гранные боры Safe - End ® без особых усилий снимают излишки композита с поверхности реставраций, определяя ее окончательные размеры и форму, а 20-гранные боры завершают процесс полировкой поверхности, снимая лишь незначительные неровности. 

 Рис. 16

Рис. 17. Для удаления излишков композита, выведения окклюзионных контактов, и формирования окончательной глянцевой поверхности композита мы использовали 10 и 20-гранные боры серии Safe - End ®.

      Необходимо отметить, что идеально гладкую и глянцевую поверхность дают только 20-гранные финиры. Поэтому мы рекомендуем, проводить предварительную обработку реставраций 10-гранными твердосплавными борами, а окончательную обработку с созданием блеска 20-гранными финирами.

      Полученный результат не позволяет нам усомниться в правильности принятого решения в выборе варианта восстановления. Использование данной техники не требует ни снятия слепков, ни кропотливого описания цвета, ни повторных визитов для примерки и фиксации, ни споров с техником.

       Разумное применение знаний о возможностях современных композитных материалов, о системах армирования композита стекловолокном позволяет быстро восполнять эстетичные и функциональные реставрации, с возможностью сохранить максимальное количество собственных твердых тканей зубов.

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим