Клинический пример изготовления металлокерамической коронки на каркасе из гальванического золота

9 августа 2017

      Современные требования к прецизионности изготовления ортопедических конструкций изменяют не только технологии зуботехнического производства, но и профессиональные навыки врача-стоматолога ортопеда. Точное изготовление зубных протезов накладывает отпечаток на безукоризненное соблюдение врачом всех правил ортопедического лечения, начиная с препарирования и изготовления временных коронок и заканчивая фиксацией с проверкой окклюзионных взаимоотношений. 

      Тактика выбора исключительной прецизионности работы вынуждает нас задуматься о выборе рабочих материалов, во всех отношениях устраивающих будущий результат. Столповыми моментами в создании работы Hi-tech класса несомненно можно считать идеальное препарирование и техническое совершенство метода изготовления искусственной коронки, хотя, несомненно, таким этапам, как снятие оттиска, изготовление временной конструкции, подбор цвета и фиксация, также стоит уделять особое внимание.

      Предлагаемый Вашему вниманию клинический пример изготовления металлокерамической коронки на каркасе из гальванического золота по технологии AGC (золотая гальваническая коронка) показывает всю цепочку врачебных и технических этапов, с использованием передовых технологий и материалов, дающих оптимальный эстетический и функциональный результат.

      В нашу клинику обратился пациент с жалобами на отсутствие контактного пункта зубов 26 и 27, постоянное «забивание пищи между зубами». После проведенного осмотра и рентгенологического исследования, было принято решение о восстановлении контактного пункта зуба 27 прямой реставрацией, а зуба 26 с использованием металлокерамической коронки на гальваническом колпачке.

      Применение высоко точного метода изготовления каркаса искусственной коронки подразумевает весьма тщательное препарирование зуба, с обязательной временной защитой провизорной коронкой. Препарирование зубов под коронки на гальванических каркасах имеет ряд особенностей.

      Во-первых, снятие объемов твердых тканей не должно превышать 2мм. Это объясняется технологией создания гальванического каркаса толщиной не более 0,3 мм., а для создания полноценной эстетики при сохранении прочностных свойств слой керамической облицовки не должен быть больше 1,7 мм. Изготовление же металлокерамической коронки на каркасе из литьевого металла допускает удаление, например, с окклюзионной поверхности собственных тканей зуба в 3 и более мм., что в последующем может быть легко компенсировано толщиной каркаса протеза.

      Во-вторых, препарирование культи зуба обязательно должно осуществляться с созданием рационального, отполированного уступа. Принимая во внимание исключительное краевое прилегание гальванической коронки, достаточно важно максимально грамотно создать уступную часть коронки с целью устранения краевого микропросачивания десневой жидкости и возможной микробной инвазии. 

      Кстати, именно по причине идеального краевого прилегания гальванической коронки топография уступа относительно десневого края не носит столь принципиального характера и ограничивается лишь эстетическими требованиями пациента. Иными словами, прилегание гальванической коронки по уступу настолько точное, что позволяет препарировать культю зуба как с поддесневым, так и наддесневым уступом.

      И в-третьих, для создания условий беспрепятственного наложения и длительного удержания коронки на культе зуба, препарирование осуществляется с крайне незначительной конусностью культи, а окклюзионная поверхность культи обязательно должна имитировать рельеф жевательной поверхности зуба, увеличивая стабилизацию искусственной коронки.

      Высокие требования к культе зуба обусловили наш выбор твердосплавных боров Great White Ultra, компании SS WHITE для препарирования.

      Серия боров Great White Ultra представлена более чем 15 видами инструментов и вполне закономерно позволяет справиться с поставленной задачей препарирования под искусственную коронку на гальваническом каркасе (рис 1).

 Рис. 1. Набор твердосплавных боров Great White Ultra , компании SS WHITE

      В нашем клиническом случае для создания верного окклюзионного разобщения в 2 мм мы применяли бор GW Ultra 856-020, который имеет диаметр рабочей головки как раз 2мм., что позволяет нам контролировать глубину погружения и, соответственно, необходимую величину разобщения (рис.2). 

Бор GW Ultra 856-020 Рис. 2. Бор GW Ultra 856-020, который мы использовали для верного окклюзионного разобщения

      Формирование предварительного уступа и удаление твердых тканей с боковых поверхностей производили бором GW 2. Этот инструмент знаком почти каждому стоматологу как бор для разрезания старых коронок и мостов, но оказывается этот бор еще и первоклассный помощник стоматолога в удалении больших объемов эмали и дентина. 

      Особенность этого инструмента заключается в математически просчитанном нанесении горизонтальных насечек на рабочих лезвиях бора, что создает более 100 режущих граней и позволяет проводить одонтопрепарирование с большой эффективностью. Уникальные режущие свойства бора GW 2 позволяют с большой скоростью осуществлять предварительное препарирование с созданием первоначального уступа, но радиус закругления торцевой части головки бора достаточно невелик и потому он не подходит для создания уступа эстетической работы.

      Окончательное препарирование с формированием законченного уступа мы проводили бором GW Ultra 856-018 (рис. 3а, 3б.), что позволило сформировать достаточно широкий, идеально отполированный уступ (рис. 4). 

 

Рис. 3а, 3б.  Бор GW Ultra 856-018. Радиус закругления рабочей головки бора позволяет создать рациональный, идеально отполированный уступ

 

Рис. 4. Зуб 26 препарирован с созданием законченного полукруглого уступа

      Использование твердосплавных инструментов для формирования уступной части на культе зуба наиболее предпочтительно, так как поверхность дентина после обработки карбид-вольфрамовым инструментом более гладкая и ровная по сравнению с аналогичной поверхностью, полученной алмазным инструментом (рис 5 и 6).

 

Рис. 5 и 6. Электронные микрофотографии. Размет маркера 10 микрон. Поверхности дентина, полученные при помощи твердосплавного (рис 5) и алмазного (рис 6) боров. Отчетливо заметна более неровная поверхность после алмазного инструмента

      Отметим, что в данном случае мы выбрали технологию препарирования без дополнительной ретракции десны. Иными словами, мы не использовали ретракционные нити и гели для проведения одонтопрепарирования. Подготовка зуба осуществлялась с созданием уступа на 0,5 мм. ниже уровня десны и сопровождалась незначительной направленной деэпителизацией маргинальной десны с последующим формированием контура «красной эстетики» временной коронкой.

      Непосредственно по окончанию препарирования, мы приступили к изготовлению провизорной коронки на зуб. Технология изготовления временной коронки выбрана стандартная: методом обжима композита в заранее приготовленный оттиск. Изготавливали предварительный оттиск до этапа препарирования из С-силикона VISKOFLEX (Kohler, Германия) (рис.7). 

Смешивание С-силикона VISKOFLEX 

Рис. 7. Смешивание С-силикона VISKOFLEX ( Kohler. Германия.) для получения оттиска  под провизорную коронку

      Материалом для изготовления провизорной коронки стал новый композит FIL-IN компании Kerr Hawe. Этот материал выпускается в специальных шприцах-унидозах разового использования, что существенно сокращает время работы с ним. Для получения готового к использованию материала достаточно повернуть кольцо на смесителе шприца и надавить на поршень. Непосредственно из смесителя, равномерно перемешанный и без пузырьков воздуха, материал вносится в оттиск и отжимается на культе зуба (рис. 8, рис 9). Крайне короткое время полимеризации материала в полости рта позволяет свести к минимуму дискомфортные ощущения пациента.

композитный материал FILL - IN 

Рис. 8. Непосредственно из смесителя, равномерно перемешанный и без пузырьков воздуха, композитный материал FILL - IN вносится в оттиск

Готовая временная коронка 

Рис. 9. Готовая временная коронка

      Тактика формирования десневого края после препарирования без ретракции влечет за собой особое, тщательное отношение к изготовлению временных коронок и припасовке их по уступу. Технологию оформления десны временной коронкой легко понять, если рассмотреть аналогию формирования десны на дентальных имплантатах. В имплантации врач-стоматолог использует для этого предусмотренные производителем специализированные формирователи десны, которые ввинчиваются в имплантат после его открытия и удаления заглушки, постепенно расширяя десневой край до необходимой эстетической и функциональной величины. И только после полного формирования десневого ложа снимаются рабочие оттиски и приступают к изготовлению искусственных коронок. 

      Таким же образом мы поступаем в случае препарирования зуба с некоторой деэпителизацией маргинальной десны, формируя временной коронкой ложе будущей постоянной ортопедической конструкции. Теперь вполне понятным становится идеальная полировка провизорной коронки в области шейки и точное прилегание ее по уступу (рис. 10). Выбор композита FILL - IN для изготовления временной коронки в значительной мере продиктован этими условиями. Простота полировки и коррекции этого материала заслужили нашу самую высокую оценку.

 

Рис. 10. На этапе проверки качества прилегания временной коронки в области уступа

      Фиксацию временной реставрации проводили на временный цемент Temp Bond NE (рис 11 и 12). Буквенное обозначение «NE» указывает на отсутствие в этом материале эвгенола, что предотвращает образование грануляционной ткани в области маргинальной десны. Безэвгенольный Temp Bond также не образует жировой пленки на поверхности дентина, что обеспечивает в будущем, оптимальную фиксацию постоянной коронки на стеклоиномерные и композитные цементы.

Подготовка к использованию временного цемента Рис. 11. Подготовка к использованию временного цемента

Временная коронка зафиксирована в полости рта Рис 12. Временная коронка зафиксирована в полости рта

      Спустя 10 дней после изготовления временной коронки мы оценили качество эпителизации десневого края, формирования мягкотканого ложа под коронку и сочли его удовлетворительным (рис 13.). 

Качество эпителизации десневого края 

Рис. 13. Спустя 10 дней после изготовления временной коронки мы оценили качество  эпителизации десневого края, формирования мягкотканого ложа под коронку и сочли его удовлетворительным

      После этого мы приступили к снятию оттисков и изготовлению искусственных коронок. Для снятия оттисков мы использовали А-силикон ULTRASIL, производства компании Kohler, Германия. Этот материал принадлежит к группе аддитивно-сетчатых силиконов, обеспечивающих идеальное качество оттиска при оптимальном времени отверждения. Базовый слой ULTRASIL Putty (рис.14) суперплотной консистенции, но достаточно пластичный. 

Аддитивно-сетчатый силикон ULTRASIL Putty 

Рис. 14. Новый аддитивно-сетчатый силикон ULTRASIL Putty, производства компании Kohler, Германия

      Корригирующий слой ULTRASIL light - материал низкой степени вязкости, хорошо текучий (рис 15.). Подобное сочетание свойств эластичности базового и корригирующего слоев обеспечивают наилучшую передачу всех деталей поверхностей.

Корригирующий слой ULTRASIL light Рис. 15. Корригирующий слой ULTRASIL light

      Оттиск снимали по классической двухэтапной технологии, с обязательной оценкой его качества на каждом этапе (рис 16, 17, 18, 19). Кроме того, на окончательном оттиске легко проконтролировать качество препарирования и формирования уступа. Силиконы компании Kohler обладают целым рядом преимуществ, которые позволяют увидеть самые мельчайшие погрешности препарирования. В нашей работе на окончательном уточненном оттиске мы увидели глянцевую поверхность оттиска в области шейки, что подтвердило правильную тактику препарирования, формирования рационального уступа и выбора оттискного материала. 

 

Рис. 16, 17, 18, 19. Этапы снятия оттиска по классической двухэтапной технологии с обязательной оценкой его качества на каждом этапе. На окончательном оттиске мы увидели глянцевую поверхность силикона в области шейки, что подтвердило правильную тактику препарирования, формирования рационального уступа и выбора оттискного материала

      Регистрация окклюзионных контактов осуществлялась с использованием регистратора ORANGEBITE, также производства Kohler (рис 20).

Регистратор окклюзионных контактов ORANGEBITE 

Рис. 20. Регистратор окклюзионных контактов ORANGEBITE. Приятный апельсиновый вкус, небольшое время полимеризации (1 мин)

      Затем оттиски были отправлены в зуботехническую лабораторию для изготовления каркаса из гальванического золота, с последующей облицовкой его керамической массой. Изготовление гальванического колпачка AGC проводили на аппарате гальванопластики «AGC MICRO» компании «Wieland» (рис. 21) и облицовывали керамической массой «Reflex».

Аппарат гальванопластики AGC MICRO компании Wieland Рис. 21. Аппарат гальванопластики «AGC MICRO» компании Wieland

      Технология изготовления гальванического колпачка AGC основана на равномерном осаждении золота из оригинального золотосодержащего электролита под действием электрического тока. Осаждение происходит на специальный дублирующий штампик, покрытый токопроводящим серебряным лаком (рис 22.). 

Дублирующий штампик 

Рис. 22. Дублирующий штампик покрыт серебряным токопроводящим лаком и готов к погружению в электролит

     Гальванический колпачок толщиной 0,2мм. получается в течение 5 часов в прозрачной стеклянной колбе, которая позволяет наблюдать весь процесс визуально (рис 23). 

Процесс осаждения золота из раствора на штампик 

Рис. 23. Процесс осаждения золота из раствора на штампик. Достаточное для осаждения каркаса в 0,2мм. время – 5 часов

     Полученный каркас обладает достаточной жесткостью при минимальной толщине, что позволяет нам выполнить эстетическую искусственную коронку (рис.24).

Колпачок из гальванического золота на модели Рис. 24. Готовый колпачок из гальванического золота на модели

     Очередным клиническим этапом мы производим примерку колпачка и определение цвета предстоящей реставрации (рис 25). В момент примерки гальванического колпачка особое внимание следует уделить качеству прилегания каркаса в области уступа. 

Каркас искусственной коронки в полости рта Рис. 25. Примерка каркаса искусственной коронки в полости рта

      Обычно, при выполнении всех требований на этапе препарирования, наложение каркаса не вызывает затруднений, и качество прилегания в уступной части выше всяких похвал, в силу необычайно высокой прецизионности гальваники (рис. 26).

Прилегание каркаса коронки в области уступа Рис. 26. Идеальное прилегание каркаса коронки в области уступа

      Технология нанесение облицовочного керамического слоя на гальванический колпачок совершенно традиционна и не отличается от облицовывания литого каркаса. В данном случае облицовывали керамической массой «Reflex», разработанной компанией «Wieland». Данную массу отличает от других инновационная нанолейцитная структура. Это микроструктура без трещин, в которой гомогенно распределены мельчайшие лейцитные кристаллы. Получаемая поверхность очень гладкая, однородная и устойчивая к налету, не раздражающая десну и щадящая антагонисты, легко полируется во рту до зеркального блеска (рис. 27).

Гальванический каркас искусственной коронки Рис. 27. Гальванический каркас искусственной коронки облицован  керамической массой «Reflex»

      Окончательная примерка готовой работы в полости рта, выравнивание окклюзионных взаимоотношений и фиксация стали заключительным этапом ортопедического лечения пациента. Благодаря правильному выбору фиксирующего материала, весь финальный этап был проведен в течение 15 минут. 

      Материалом для наилучшей фиксации коронки явился новый композитный цемент «Max-Cem» компании KERR. Данный материал, являясь композитом двойного отверждения, очень удобен в использовании благодаря контролируемому времени полимеризации и отсутствию адгезивной подготовки культи и коронки. Комфортное введение материала в коронку через канюлю смесителя (рис. 28) позволяет равномерно разместить его на стенках коронки (общеизвестно, что коронки на гальванических каркасах в момент фиксации нельзя полностью заполнять цементом) и спокойно, без усилий, разместить искусственную коронку на культе зуба. 

Новый композитный цемент Max-Cem 

Рис. 28. Новый композитный цемент «Max-Cem» обеспечивает наилучшую фиксацию готовой работы

      Излишки цемента «Max-Cem», вышедшие в момент наложения, полимеризуются в течение 2-3с. лампой, после чего переходят в состояние геля и легко убираются. Запущенный механизм полимеризации композита полностью завершается через 5 мин., обеспечивая наилучшее удержание коронки.

      Приведенный клинический пример изготовления искусственной коронки детально показывает все клинические и лабораторные этапы изготовления высокотехнологичного зубного протеза, а также весь необходимый набор оборудования и материалов для выполнения работы на самом высоком уровне (рис 29,30).


Рис. 29, 30. Готовая работа в полости рта

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим