Как сохранить окклюзионную поверхность зубов у детей

5 сентября 2017

Препарирование зубов у маленьких детей нередко является первым шагом на пути к созданию негативного отношения ребенка к стоматологии. В этих ситуациях лучше всего реагировать и предотвращать худшее. Это также означает, что врач должен удалять только такой объем тканей, который абсолютно необходим для адекватного пломбирования. Идеальными инструментами для «расширенной герметизации фиссур» и небольших окклюзионных дефектов молочных и постоянных зубов являются минимально инвазивные твердосплавные боры, специально разработанные для этих целей.

Опытные врачи-стоматологи могут заподозрить окклюзионный кариес уже при визуальном осмотре зуба с помощью стоматологического зеркала. После тщательной очистки в области фиссур нередко выявляются микродефекты и белые или коричневатые опаковые дисколориты. Диагноз может быть подтвержден с помощью прикусных рентгенограмм или лазерной флюоресценции (Diagnodent, KaVo, Biberach, Германия). В этом случае герметизация фиссур уже больше не показана, необходимо препарирование кариозной полости. Если есть сомнения, следует всегда использовать несколько методов диагностики, а также учитывать индивидуальный риск развития кариеса пациента.

Некоторые производители предлагают минимально инвазивные инструменты для раскрытия фиссур. Наиболее подходящими для этих целей являются специально разработанные твердосплавные боры различных форм (Fissurotomy, SS White Burs, Freiburg, Германия). Их дизайн точно соответствует анатомии фиссур. Исследовательская группа во главе с профессором Daniel Boston (Университет Темпл, Филадельфия, США) определила как идеальные размеры рабочей части, так и оптимальные режущие свойства этих боров.

Точное определение размеров бора

Используя удаленные зубы, исследователи вначале выбрали минимальный диаметр бора, который обеспечивал бы оптимальный обзор дна полости после раскрытия фиссуры. Идеальным оказался диаметр от 0,6 мм для молочных моляров до 1,1 мм для постоянных моляров. Кроме того, было установлено, что конусная форма бора с узким кончиком и широким основанием позволяет удалить наименьший объем тканей, проводя наиболее консервативное препарирование в случаях с минимальным поражением дентина (Рис. 1 и 2).

Рис. 1: Оптимальные размеры боров для раскрытия фиссур были определены на основании большого количества измерений удаленных зубов (Фотографии проф. Daniel Boston).

Рис. 2: Боры Fissurotomy выпускаются трех видов: для постоянных моляров, премоляров и для молочных моляров (SS White Burs, Freiburg, Германия,).

Для определения идеальной длины рабочей части бора также были использованы удаленные зубы. Помимо расстояния между входом в фиссуру и ее дном, исследователи также принимали во внимание наклон скатов бугров и анатомию маргинальных гребней. Например, для оптимального зрительного контроля при раскрытии фиссур зубов с крутым скатом бугра рабочая часть бора должна быть длиннее, чем при пологом скате.

Было определено, что для препарирования фиссур постоянных моляров идеальная рабочая длина составляет 2,5 мм. Однако глубина проникновения бора должна быть вариабельной в зависимости от глубины фиссуры. Полученная в результате минимально инвазивного препарирования полость с дивергентными стенками является оптимальной для пломбирования фиссурным герметиком или жидкотекучим композитным материалом.

Встроенная тактильная чувствительность

Другой задачей исследовательской группы было обеспечить эффективную режущую способность бора. С одной стороны, такой бор не должен резать слишком агрессивно, чтобы врач мог чувствовать прохождение бора в эмали по направлению к дентину. С другой стороны, бор должен быть достаточно острым для резки эмали без усилий. Благодаря особой геометрии режущей части бора исследователям удалось создать действительно «чувствительные» инструменты. По мере продвижения этих боров по направлению ко дну фиссуры врач может четко чувствовать любое изменение твердости структуры зуба и немедленно прекратить препарирование при контакте со здоровыми тканями.

Для того, чтобы в полной мере использовать эти тактильные свойства бора, необходимо начинать работу на низких скоростях, постепенно увеличивая скорость вращения бора максимально до 20000-40000 об/мин. Отдача бора будет хорошо заметна только при работе с электрическими угловыми наконечниками, а не с турбинами или воздушными микромоторами. Согласно проф. Boston, существует два основных показания к применению боров Fissurotomy: «диагностическое» расширение фиссуры в тех случаях, когда глубина кариозного дефекта неясна; и в тех случаях, когда в поражении дентина нет сомнений, этот бор может использоваться для прямого одноэтапного раскрытия фиссуры до дентина.

Небольшой объем кариозного дентина может быть удален кончиком бора после создания доступа к нему. Это обычно можно сделать без анестезии. Если кариес дентина более глубокий, врачу придется использовать экскаватор или шаровидный бор подходящего размера. При этом рекомендуется предварительно адекватно раскрыть полость с помощью боров Fissurotomy.

Особенно подходят для детей

Кончик рабочей части («верхушка») бора Fissurotomy обнажает лишь небольшие участки дентина и очень небольшое количество дентинных канальцев. Это помогает свести к минимуму болевые ощущения, так что анестезия обычно не требуется. При лечении детей, которые сталкиваются с препарированием зубов впервые в жизни, это имеет особые преимущества. Однако, при глубоком кариесе дентина, который нередко наблюдается при полуинтактных фиссурах, несомненно, требуется адекватная анестезия.

Система Fissurotomy также подходит для препарирования премоляров и молочных моляров. В то время как боры Fissurotomy Original и Micro NTF длиной 2,5 мм разработаны для препарирования постоянных моляров (клинический пример 1, Рис. 3 - 6), боры Micro STF длиной всего 1,5 мм идеальны для премоляров и молочных моляров (Клинический пример 2, Рис. 7 - 10). Максимальный диаметр этих чрезвычайно тонких боров составляет 0,6 мм (ISO 006). Поскольку дети обычно не могут или не хотят широко открывать рот и долго держать его открытым, каждый из боров Fissurotomy также выпускается и с короткой ручкой (FG ISO 313).

Клинические примеры:

Рис. 3: Клинический пример 1: Зубы 46 и 47 13-тилетнего мальчика имеют опаковый коричневатый дисколорит. Выявлен начальный кариес дентина на окклюзионной поверхности (фотографии 3 - 6: Д-р Alexander Fumig, врач-стоматолог в г. Freising, Германия).

Рис. 4: Фиссуры осторожно раскрываются с помощью бора Fissurotomy Original (версия с короткой ручкой FG).

Рис. 5: Открытые фиссуры показывают, что только изолированные области дентина полностью открыты. В других областях удалена только размягченная и микрокавитированная эмаль (состояние после травления 35% фосфорной кислотой в течение 60 секунд).

Рис. 6: Поскольку общий объем удаленных тканей достаточно небольшой, для пломбирования полости может быть использован герметик (Conseal f, light gray, SDI, Кельн, Германия). В центральных участках также можно использовать жидкотекучий композитный материал.

Рис. 7: Клинический пример 2: При визуальном осмотре выявлен кариес в области ямок и фиссур молочных моляров 65 и 65 у пятилетней девочки (фотографии 7 - 10: Д-р Reinhard Schilke, Hannover Medical School, Германия).

Рис. 8: Дефекты были раскрыты консервативно с помощью бора Fissurotomy Micro STF (версия FG с короткой ручкой) без анестезии. Размягчение ткани не распространяются на дентин.

Рис. 9: Проведено травление полости в течение 60 секунд 35% фосфорной кислотой.

Рис. 10: небольшие размеры полости опять же позволяют врачу использовать фиссурный герметик (Helioseal F, Ivoclar Vivadent, Ellwangen, Германия).

Заключение

Кариозные фиссуры необходимо всегда раскрывать максимально консервативно. Это лучше всего сделать с помощью твердосплавных боров с конусной рабочей частью и маленьким максимальным диаметром (Fissurotomy, SS White Burs, Freiburg, Германия). Данные инструменты специально разработаны для этой цели и повторяют анатомию фиссур. При использовании на рекомендуемых оборотах, они позволяют врачу проводить тактильное обследование дна полости. Боры Fissurotomy выпускаются различных размеров, для молочных и постоянных моляров и премоляров, а также с короткой ручкой FG для детей и пациентов с ограниченным открыванием рта. Эти боры формируют полость с дивергентными стенками, которую можно легко заполнить жидкотекучим композитом.

Литература

1. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth of the occlusal surface: an in vitro examination. Caries Res 1997;31:224-231. 2. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA, Qvist V, Schou S. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998;32:247-254.3. Kühnisch J. [Occlusal caries – diagnostics, prevention, and therapy.] Die Quintessenz 2007;58:239-247. (article in German) 4. Boston DW. A novel approach for treating fissure caries. Dental News 2000;7:27-31.

2. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA, Qvist V, Schou S. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998;32:247-254.

3. Kühnisch J. [Occlusal caries – diagnostics, prevention, and therapy.] Die Quintessenz 2007;58:239-247. (article in German)

4. Boston DW. A novel approach for treating fissure caries. Dental News 2000;7:27-31.

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим