Фиссуротомия и текучие композиты: новый стандарт в реставрации кариеса ямок и фиссур

3 сентября 2017

Кариес ямок и фиссур: исторический обзор подхода к лечению

«Лечить или не лечить, вот в чем вопрос»… Это пятно или кариес??? (Насколько острый зонд мы используем?) «Мы будем наблюдать за этим зубом и проверим его в следующее посещение». «Как это у меня восемь кариозных полостей??? Я же посещал стоматолога каждые шесть месяцев и в последний раз врач сказал, что у меня все в порядке!» Кажется ли Вам знакомым какой-либо из этих сценариев?

Традиционно нас учили лечить пациентов максимально консервативным способом. В течение многих лет реставрации из амальгамы были наиболее распространенным и недорогим консервативным методом лечения кариеса ямок и фиссур. Применяя метод профилактического расширения полости по Блэку, реставрация небольшого начального кариозного дефекта требовала удаления большого объема здоровых тканей. Поэтому большинство стоматологов предпочитали «наблюдать» такие кариозные дефекты. Во многих случаях это означало ждать, пока дефект увеличится в размерах. И каков был конечный результат? - Пациент теряет здоровые ткани зуба до тех пор, пока врач не будет готов наконец взять бор и провести реставрацию. Ждать, пока патологический процесс разовьется до такой стадии – это философия, диаметрально противоположная интересам пациента. Очевидно, что методом выбора должно быть лечение стоматологических заболеваний на наиболее ранних стадиях их развития и с максимальным сохранением здоровых тканей.

Важно помнить, что кариес ямок и фиссур начинается с небольшого участка деминерализации на дне фиссуры или ямки. Эти участки обычно очень узкие – около 10-20 микрон. Учитывая тот факт, что средний диаметр щетинки стандартной зубной щетки составляет около 200 микрон, очевидно, что зубная щетка никогда не попадает в эти участки начальной деминерализации. Однако бактерии, средний диаметр которых один микрон, обычно без проблем колонизируют эти участки. По мере того, как побочные кислотные продукты метаболизма бактерий разрушают минеральную структуру эмали и повреждают эмалево-дентинное соединение, кариес распространяется латерально по эмалево-дентинной границе, разрушая подповерхностные слои эмали на своем пути. Вот почему когда бор проходит сквозь эти небольшие кариозные ямки, он буквально проваливается в кариозную полость. Длительное «наблюдение» за такими дефектами может привести к разрушению бугров зуба под воздействием жевательной нагрузки. Врачам часто приходится слышать жалобы пациента на то, что он сломал зуб, когда ел «что-то мягкое».

Поэтому, несомненно, лучше лечить эти дефекты как можно раньше. Прогресс в области дентинной адгезии с разработкой бондов пятого и шестого поколения и появление на рынке жидкотекучих композитов сделало возможным быструю и эффективную реставрацию этих небольших дефектов ямок и фиссур с минимальной потерей здоровых тканей. Применение специальных твердосплавных боров Fissurotomy® позволяет врачу максимально консервативно расширить фиссуры боковых зубов. После удаления кариозных тканей полость реставрируют текучим композитным материалом. Во многих случаях границы реставрации не выходят за пределы пораженных тканей. 

Теперь не требуется «профилактического расширения» полости. Удаляются лишь пораженные ткани зуба и минимальный объем окружающих здоровых тканей. Основная часть окружающих здоровых тканей зуба сохраняется. Поскольку композитный материал физически сцепляется с подлежащим дентином и эмалью, обеспечивается микромеханическая герметизация краев реставрации. При применении такого минимально инвазивного подхода с максимальным сохранением целостности тканей зуба вероятность микроподтекания и развития вторичного кариеса значительно уменьшается.

Минимально инвазивная реставративная стоматология: фиссуротомия и профилактическая реставрация

Фиксация композитного материала (силанта) в области борозд на окклюзионных поверхностях боковых зубов многие годы считалось общепринятым методом профилактики кариеса ямок и фиссур. Герметизация фиссур композитным материалом до формирования кариозного дефекта входит в план лечения многих врачей. Этот метод профилактики кариеса наиболее эффективен, если его проводить сразу после прорезывания постоянного зуба. Композиты, применяемые для этого вида реставрации, обычно имеют более высокий процент содержания наполнителя и, следовательно, более высокую устойчивость к стираемости по сравнению с силантами. Однако в этой области существует некоторая путаница в терминах, поскольку очень часто герметизация фиссур определяется как профилактическая реставрация. 

Основные отличия профилактической композитной реставрации от герметизации фиссур силантами:

  • При применении силантов не требуется никакой подготовки поверхности зуба за исключением кислотного травления.
  • Силанты обычно имеют очень низкий процент содержания наполнителя, поэтому не требуют использования бонда. Однако это также означает, что устойчивость этих материалов к истиранию также очень низкая.
  • Профилактическая композитная реставрация требует как минимум расширения фиссур до размеров, приемлемых для фиксации композитного материала. В некоторых случаях при наличии начального кариеса препарирование может достигать дентина.

Процесс раскрытия или расширения извилистых борозд и/или фиссур с целью последующей реставрации силантами или композитным материалом называют фиссуротомией. Обычно для раскрытия подозрительных фиссур использовался фиссурный твердосплавный или алмазный бор с усеченным закругленным концом. После препарирования поверхность эмали протравливают и наносят силант или композитный материал, который затем фотополимеризуют. 

Проблема в том, что даже при применении такого маленького бора, как бор с усеченным закругленным кончиком, удаляется большой объем здоровых тканей, и формируются поднутрения, оставляя поверхность эмали без подлежащей основы, что снижает ее устойчивость к жевательной нагрузке. Именно по этой причине была разработана система Fissurotomy® (S.S. White). 

Эта уникальная система состоит из специально разработанных твердосплавных боров, которые способны раскрывать борозды и фиссуры и удалять начальный кариес, при этом сохраняя здоровые ткани зуба. Сам бор Fissurotomy имеет форму зонда. Длина его режущей поверхности составляет 2,5 мм, что достаточно для препарирования до эмалево-дентинной границы. Диаметр кончика бора составляет всего 0,33 мм, что обеспечивает минимально инвазивное препарирование борозды, необходимое для создания доступа к полости для адекватного зондирования. 

С помощью этой системы можно удалить все кариозные ткани и провести реставрацию всей области с помощью текучего композита. Микроконусный бор Fissurotomy NTF позволяет проводить ультраконсервативное исследование фиссур постоянных моляров. Диаметр режущей поверхности этого бора в самой широкой части (длина 2.5 мм) приблизительно равен 1/10 части межбугровой ширины. Ультракороткий бор Fissurotomy идеально подходит для молочных зубов, постоянных премоляров, проведения энамелопластики и повышения ретенции силантов. Диаметр этого бора в самой широкой части составляет приблизительно 1/11 межбугровой ширины. 

Все боры Fissurotomy обеспечивают более консервативное препарирование по сравнению с традиционным фиссурным бором и благодаря своей конусной форме не создают поднутрений эмали. Эти конусные боры позволяют сформировать полость, идеальную для применения текучего композита в качестве материала для реставрации. В таких клинических ситуациях также могут использоваться воздушные абразивные системы, однако, их стоимость и необходимость обучения работы с новой технологией часто является препятствием для их применения многими врачами.

Fissurotomy®: Клиническая техника

В представленном клиническом примере в области окклюзионных борозд зубов 24 и 25 и 16 отмечаются начальные кариозные дефекты (Фото 1). 

Фото 1. Эта фотография до лечения демонстрирует начальный кариес в области фиссур зубов 24 и 25. Эти фиссуры настолько узкие, что кариес сложно выявить даже с помощью очень острого зонда, поэтому такие начальные дефекты могут легко остаться не диагностированными и не леченными.

Руководствуясь описанием, приведенным выше, был выбран подходящий бор Fissurotomy (Фото 2 и 3). 

Фото 2. Набор Fissurotomy фирмы SS White.


Фото 3. Боры Fissurotomy (cлева направо):
оригинальный бор Fissurotomy
узкий конусный бор Fissurotomy Micro Narrow Taper (NFT)
короткий бор Fissurotomy Micro Short (STF)

С помощью высокоскоростного наконечника была раскрыта основная фиссура и проведено ее визуальное обследование с использованием увеличительных луп (призматические лупы Orascoptic Research) и острого зонда (Фото 4). 

Фото 4. Фиссуры, где предполагалось наличие кариеса, были раскрыты стандартным твердосплавным бором Fissurotomy. Обратите внимание на наличие кариозных тканей. Консервативное раскрытие фиссуры позволяет провести зондирование полости.

Если препарирование ограничивается эмалью, анестезия обычно не требуется. Если кариозный процесс распространился на дентин, для выявления кариозных тканей в дополнение к зондированию можно использоваться кариес-детекторы (Фото 5-6). 


Фото 5, 6. В полость вносят кариес-детектор. После промывания полости хорошо видны участки, пораженные кариесом, которые окрасились красителем.

Для выявления кариеса на окклюзионных или плоских поверхностях зубов можно использовать прибор Diagnodent (KaVo). Прибор представляет собой лазер мощностью 1 милливатт, работающий на длине волны 655 нанометров видимого спектра, снабженный флуоресцентным детектором. Прибор выявляет флуоресцентное свечение хромофора, не обязательно бактерий, который является суррогатным маркером, позволяющим определить степень развития кариеса. 

После окончания препарирования и удаления всех кариозных тканей начинают процесс реставрации (Рисунки 7, 8).


Фото 7, 8. Весь окрашенный кариозный дентин удаляют, после чего полость готова к реставрации. При необходимости проводят аппликацию десенситайзера (Healthdent) для закрытия дентинных канальцев и увлажнения дентина.

Зубы изолируют от слюны и проводят травление эмали и дентина 37% фосфорной кислотой в течение 10-12 минут. Небольшие полости на окклюзионных поверхностях можно адекватно изолировать с помощью ватных тампонов и/или ретракции и применения пылесоса. В этих случаях использование кофердама обычно не требуется. Полость тщательно промывают водой и высушивают воздухом. Если был обнажен дентин, его можно закрыть десенситайзерами, такими как Healthdent.

Пылесос в этих случаях используют в течение 2-3 секунд, чтобы удалить все излишки влаги, но оставить поверхность дентина увлажненной для максимального сцепления с композитом. Затем на поверхность эмали и дентина наносят бонд, слегка распыляют воздухом для испарения носителя (этанола или ацетона) и фотополимеризуют. 

Если полость очень узкая, для нанесения десенситайзера и бонда потребуется очень тонкая кисточка. В некоторых случаях даже самый тонкий микроаппликатор может быть слишком велик. После полимеризации дентинного адгезива наносят текучий композит подходящего цвета (Фото 9). 


Фото 9. Полость реставрируют текучим композитом подходящего цвета. Обратите внимание, что для внесения материала в полость используют самую маленькую канюлю.

Для контроля количества текучего композита, помещаемого в полость, рекомендуется использовать самую тонкую канюлю. При соблюдении правильной техники, в полость можно ввести точное количество материала, не выходя за пределы фиссуры. Это во многих случаях позволяет устранить необходимость в последующей обработке и полировке реставрации. Для распределения текучего композита в соседние борозды и фиссуры можно использовать острый зонд. Перешейки при таких полостях часто бывают такими узкими, что реставрация не завышает окклюзию. Если же фиссура была переполнена композитом, для получения нормальных окклюзионных контактов требуется обработка и полировка реставрации. При желании после фотополимеризации композита и проверки окклюзии участок повторно протравливают и наносят поверхностный силант, который затем также фотополимеризуют. На Фото 10  представлены фотографии окклюзионных поверхностей премоляров до и после профилактической композитной реставрации.


Фото 10. Фотографии до и после реставрации. Обратите внимание, как хорошо эти консервативные реставрации сливаются с естественными тканями зуба.

Заключение

Даже на сегодняшний день, несмотря на развитие выдающихся технологий в стоматологии, нет единогласного мнения об эффективности последних материалов для реставрации. Однако одно можно сказать точно – чем меньшее и консервативнее полость, тем больше срок службы реставрации. Тот факт, что микроподтекание намного лучше контролируется при использовании дентинных адгезивов, является достаточным основанием для герметизации обнаженных тканей зуба с помощью этих материалов. Применение системы боров Fissurotomy (SS White) позволяет врачу проводить максимально консервативное препарирование, какое только возможно с помощью вращающихся инструментов. При этом нет необходимости в обучении новым технологиям и приобретении дополнительного оборудования, как, например, в случае с применением метода воздушной абразии. Использование системы Fissurotomy позволяет выполнить одну из основных задач лечения – максимальное сохранение здоровых тканей зуба. Применение жидкотекучих композитов позволяет врачу аккуратно закрыть полость материалом с 70% содержанием наполнителя, обладающим превосходной адаптацией к стенкам полости. И результат: минимально инвазивное удаление кариозных тканей с последующей реставрацией материалом, способным создать превосходную защиту тканей зуба от бактерий и ротовой жидкости. С течением времени при нарушении краевого прилегания таких реставраций нужно лишь слегка обработать поверхность бором для придания шероховатости, протравить, нанести адгезив и текучий композит. Больше не нужно полностью удалять реставрацию, как, например, в случае с амальгамой, поскольку сплав не обеспечивал герметизацию границы соединения реставрации и тканей зуба. Таким образом, благодаря применению системы Fissurotomy лечение начального кариеса может быть проведено максимально эффективным способом, обеспечивающим общее стоматологическое здоровье пациента.

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим