Алгоритм восстановления коронковой части верхних моляров в клинике терапевтической стоматологии

9 августа 2017

      На протяжении последних десятилетий мы являемся свидетелями значительного внедрения новейших технологий и материалов, имеющихся на мировом стоматологическом рынке, в клинику терапевтической стоматологии. Достижение высококачественного конечного результата при осуществлении любого вида стоматологической терапии возможно только в случае обеспечения гармоничного сочетания формы, цвета и функциональных характеристик реставраций. 

      Восстановление отсутствующих тканей необходимо осуществлять, максимально приближаясь к естественным анатомическим особенностям зубочелюстного аппарата индивидуума. Правильность восстановленных форм является ведущим звеном в реставрационной технике. Процесс грамотного моделирования анатомических форм зубов приводит к тому, что вновь образованные конструкции из композиционных материалов гармонично сочетаются с окружающей средой полости рта. От того, каким образом будет произведено окончательное восстановление твёрдых тканей зубов, зависит последующее состояние и функционирование всей зубочелюстной системы

      При восстановлении разрушенных тканей зубов врачам–стоматологам, прежде всего, необходимо воспользоваться знаниями анатомии, морфометрии, одонтоглифики. Демонстрируется анатомические особенности верхнего моляра (рис.1).

Анатомические особенности верхнего моляра
1-медиовестибулярный бугор или параконус.
2-дистовестибулярный бугор или метаконус.
3-медиопалатинальный бугор или протоконус.
4-дистопалатинальный бугор или гипокопус.
5-бугорок Карабели.
6-дополнительный дистальный бугорок.
7-вестибулярная борозда.
8-медиальная борозда.
9-центральная борозда.
10-дистопалатинальная борозда.
11-дистальная ямка.

Рис. 1. Анатомические особенности верхнего моляра

     Чаще всего коронковая часть верхних моляров имеет кубо- или ромбообразную форму и состоит, как правило, из четырех основных бугров:

  • медиовестибулярного (1) или параконуса, 
  • дистовестибулярного (2) или метаконуса, 
  • медиопалатинального (3) или протоконуса 
  • дистопалатинального (4) или гипокопуса (рис.1). 

      Дополнительный бугорок Карабели (5), располагается на боковой поверхности медиопалатинального бугра (протоконус). 

      Условно объединяясь между собой медиовестибулярный, медиопалатинальный и дистовестибулярный образуют тригон (треугольник), а дистопалатинальный занимает талон (пятку). Дополнительный дистальный бугорок (6), располагается между дистовестибулярного бугра (2) (метаконус) и дистопалатинального бугра (4) (гипокопус). 

      Все бугры разделены между собой бороздами первого порядка:

  • вестибулярная борозда (7), разделяет передний и задний щечные бугры, 
  • медиальная борозда (8), разделяет передний щечный и передний небный бугры, ц
  • ентральная борозда (9), разделяет между собой основные бугры, 
  • дистопалатинальная борозда (10), отделяющая дистопалатинальный бугор от основных бугров.

      Перед тем, как преступить к восстановлению отсутствующих тканей зубов, необходимо установить их принадлежность к определённой функционально-ориентированной группе, определиться с количеством и цветом бугров.

      Существуют различные анатомические формы верхних моляров: четырехбугорковые (1,2,3,4), которые в свою очередь разделяются на зубы с дроблением дистопалатинального (5,5а) и дистовестибулярного (6,6а) бугров, трехбугорковые (7,8) и двухбугорковые(9) зубы (рис.2).

Разновидности форм коронковой части верхних моляров человека


Рис. 2. Разновидности форм коронковой части верхних моляров человека

      Вашему вниманию предоставляется серия рисунков, где показаны этапы восстановления коронковой части верхнего моляра с применением модульных технологий в эстетической стоматологии (Ломиашвили 2004). 

      При объективном обследовании коронковая часть 16 зуба разрушена на 1/2 (рис.3). Однако, несмотря на достаточно объёмный дефект твёрдых тканей, коронка верхнего первого моляра имеет кубообразную форму, состоит из четырёх основных бугров, направленных к фиссуре I порядка, Н-образной формы.

Коронка 16 зуба до этапа препарирования
А – вестибулярная сторона;
В – небная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона.

Рис. 3. Коронка 16 зуба до этапа препарирования

Демонстрируется коронковая часть 16 зуба после этапа препарирования (рис. 4).

Коронка 16 зуба после этапа препарирования
А – вестибулярная сторона;
В – небная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона.

Рис. 4. Коронка 16 зуба после этапа препарирования

      Для восстановления коронковой части зуба можно использовать пломбировочные материалы любого способа отверждения (фотополимеры, материалы химического отверждения, стеклоиономерные цементы). В исследовании применялись светоотверждаемые материалы фирмы “DMG EcuSphere ®”.

      Имитация «массы дентин» исполнена материалом с более тёмным оттенком (рис.5). Имитация «массы эмаль» тем же материалом с более светлым оттенком (рис.6).


Имитация массы дентин
Рис. 5.
 Имитация «массы дентин»
Имитация массы эмаль

Рис. 6. Имитация «массы эмаль»

Рис. 5, 6. А – вестибулярная сторона; В – язычная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона

      На имеющейся поверхности, заданной определенными габаритами - длиной (медио-дистальный параметр), шириной (вестибуло-палатинальный параметр) коронки зуба (рис. 7) - предположительно намечаем зоны расположения основных 4 бугров. 

Коронка 16 зуба восстановленная пломбировочным материалом
А – вестибулярная сторона; 
В – небная сторона;
C – медиальная сторона; 
D – дистальная сторона.

Рис. 7. Коронка 16 зуба восстановленная пломбировочным материалом

      Незначительными углублениями в виде фиссуры первого порядка выделяем тригон (треугольник), состоящий из медиопалатинального, медиовестибулярного и дистовестибулярного бугорков, и талон (пятку), который занимает дистопалатинальный бугорок, при этом щечные бугорки формируем несколько выше небных (рис. 8). Данные действия производят с помощью инструментов со специальным покрытием для работы с композиционными материалами.

1-медиовестибулярный бугор,
2-дистовестибулярный бугор,
3-медиопалатинальный бугор,
4-дистопалатинальный бугор.
А – вестибулярная сторона;
В – небная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона.

Рис. 8. Выделение тригона (треугольника), талона (пятки)

      Приступаем к формированию поверхностей зубов, используя боры фирмы «SS White» из набора KIT «CARBIDE Trimming & Finishing Bur» (рис. 9). Бор №1 яйцевидной формы (9406). Бор №2 игловидной формы (9903). Бор №3 формы CFT 1 . Бор №4 формы CFT 3.

Коронка 16зуба до этапа полирования
Бор №1 яйцевидная форма (9406).
Бор №2 игловидная форма (9903).
Бор №3 форма CFT1.
Бор №4 форма CFT3.

Рис. 9. Боры «SS White t». Набор KIT «CARBIDE Trimming & Finishing Bur»

      Бором №1 яйцевидной формы (9406) контурируем проекции основных бугорков, формируя борозды I порядка, определяя их местоположения на окклюзионной поверхности коронок 16 зуба (рис. 10, 11).

 

Рис. 10, 11. Формирование бором №1 яйцевидной формы (9406) проекции основных бугорков (А – вестибулярная сторона; В – небная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона.)

      Далее используем бор №2 игловидной формы (9903). Форма данного бора является более изящной по сравнению с формой бора №1, что позволяет входить в более глубокие слои пломбировочной массы и оставлять более тонкий след на поверхности. Также этим бором отделяем основные бугорки жевательной поверхности друг от друга, формируя вестибулярную, медиальную и дистопалатинальную борозды I первого порядка (рис. 12, 13).


Рис. 12, 13. Формирование бором №2 игловидной формы (9903)борозд I первого порядка(А – вестибулярная сторона; В – небная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона)

      Таким образом, завершено формирование основных морфологических элементов окклюзионной поверхности, состоящей из медиопалатинального, медиовестибулярного, дистовестибулярного и дистопалатинального бугров.

      Бором №3 формы CFT 1 в пределах каждого бугорка выделяем борозды II порядка, что приводит к выделению основных морфологических элементов внутри данной поверхности: основного продольного (1), медиального (2) и дистального (3) валиков (рис. 14).

1-основной продольный валик,
2-медиальный валик,
3-дистальный валик.
А – вестибулярная сторона;
В – небная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона.

Рис. 14. Бором №3 формы CFT1 выделяем борозды II порядка, что приводит к выделению: основного продольного (1), медиального (2) и дистального (3) валиков

      Также формируем триангулярные ямки, благодаря чему достигается более четкая дифференциация жевательной поверхности (рис. 15).

А – вестибулярная сторона;
В – небная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона.

Рис. 15. Бором №3 формы CFT1 формируем триангулярные ямки

      Благодаря моделированию микрорельефа постепенно воссоздаётся внешняя форма и объём восстанавливаемого объекта. Далее необходимо внутри каждого основного бугорка на жевательной поверхности 16 зуба выделить отдельные составляющие части данной морфологической единицы.

      По ходу оформления жевательной поверхности 16 зуба происходит смена не только геометрических форм боров, но и количество их граней. На начальных этапах формирования жевательной поверхности используем боры с 12 гранями, далее переходим к борам с 30 гранями. 

      Необходимость использования как 12, так и 30-гранных боров объясняется, прежде всего, режущими свойствами боров. Так, 12-гранные боры без особых усилий снимают излишки композита с поверхности реставраций, определяя окончательные размеры и форму. 30-гранные боры завершают процесс полировкой поверхности снимая лишь незначительные неровности. 

      Считаем нужным отметить, что идеально гладкую и глянцевую поверхность дают применение только 30-гранных боров. Поэтому мы рекомендуем, проводить предварительную обработку реставраций 12-гранными твердосплавными борами, а окончательную обработку с созданием блеска 30-гранными борами.

      Бором (№4) формы CFT 3 оформляем переход с жевательной поверхности на боковые, путём сглаживания выступающих форм (рис. 16).

А – вестибулярная сторона;
В – небная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона.

Рис. 16. Формирование бором (№4) формы CFT3 перехода с жевательной  поверхности на боковые поверхности

      Одним из важных элементов моделирования коронки зуба является формирование (небной и вестибулярной) борозд I порядка на боковых поверхностях (рис. 17).

А – вестибулярная сторона;
В – небная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона.

Рис. 17. Формирование бором (№4) формы CFT3 борозд I порядка на боковых поверхностях

      При использовании данных боров нет необходимости проведения этапа шлифовки, т.к. мы использовали на последних этапах 30 гранные боры. За счет того, что боры имеют в два раза больше граней, чем боры, используемые на первом этапе, они снимают еще меньше ткани за одно вращение, за счет чего и достигается эффект гладкой поверхности (рис. 18).

Коронка 16зуба до этапа полирования
А – вестибулярная сторона;
В – небная сторона;
C – медиальная сторона;
D – дистальная сторона.

Рис. 18. Коронка 16 зуба до этапа полирования

      После исполнения основных этапов построения микрорельефа жевательной поверхности необходимо добиться более гладкой формы коронки зуба, это можно сделать при помощи силиконовых полировочных головок и циркулярных щеток с полировочной пастой.

      В заключении демонстрируется серия рисунков восстановленной коронковой части 16 зуба с жевательной, вестибулярной, небной и двух контактных поверхностей (рис. 19-24).

Жевательная поверхность
Вестибулярная поверхность
Рис. 19. Жевательная поверхностьРис. 20. Вестибулярная поверхность
Небная поверхность
Медиальная поверхность
Рис. 21. Небная поверхностьРис. 22. Медиальная поверхность
Дистальная поверхность
Рис. 23. Дистальная поверхностьРис. 24. Дистальная поверхность (модульные технологии)

Рис. 19-24. А – вестибулярная сторона; В – небная сторона; C – медиальная сторона; D – дистальная сторона

      Демонстрируется клинический пример восстановления коронковых частей 16, 17 зубов (рис. 25-36).




Рис. 25. Исходная клиническая ситуация, пациентке 20 лет.
16, 17 зубы ранее лечены по поводу кариеса. Отмечаются пломбы несоответствующие по цвету и форме естественным тканям коронок зубов.
Также определяется усадка пломб и неправильно сформированный контактный пункт в области 16 зуба.
Рис. 26. 16, 17 зубы после этапа препарирования и снятия зубных отложений.
Рис. 27. 16, 17 Имитация «массы дентин»Рис. 28. 16, 17 Имитация «массы эмаль»


      Формирование поверхностей зубов борами фирмы «SS White». Из набора KIT «CARBIDE Trimming & Finishing Bur».

Рис. 29. Формирование бором №1 яйцевидной формы (9406) проекции основных бугорков.Рис. 30. Формирование бором №2 игловидной формы (9903) борозд I первого порядка.
Рис. 31. Бором №3 формы CFT1 выделяем борозды II порядка, что приводит к выделению:
основного продольного (1), медиального (2) и дистального (3) валиков.
Рис. 32. Бором №3 формы CFT1 формируем триангулярные ямки.
Рис. 33. Формирование бором (№4) формы CFT3 перехода с жевательной поверхности на боковые поверхности.Рис. 34. Формирование бором (№4) формы CFT3 борозд I порядка на боковых поверхностях.


      Для придания более естественного блеска нужно производить этап полировки.

Рис. 35, 36. Конечный результат лечения 16, 17 зубов с применением модульных  технологий в эстетической стоматологии (Ломиашвили Л.М., 2004).

      В заключении авторы статьи рекомендуют врачам-стоматологам придерживаться данного алгоритма построения окклюзионных форм коронок моляров. Использование данных технологий позволит сократить рабочее время восстановления отсутствующих тканей зубов, а также придаст спокойствие, уверенность и четкость врачебным манипуляциям, обеспечив достойный конечный результат, приближающийся к естественным природным формам.

Последние публикации

5 апреля 2020

Лучшие маски от коронавируса от Crosstex

В нынешних условиях у многих вполне закономерно возникает вопрос: «Какие маски защищают от коронавируса?». 

Читать полностью
Рекомендованные товары

Если у вас остались вопросы, мы с удовольствием на них ответим